О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения"

О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения» (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения и дополнения:

наименование приказа «Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения» изложить в следующей редакции:

«Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению»;

преамбулу приказа «В соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»» изложить в следующей редакции:

«В соответствии с пунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», а также Законом Республики Казахстан «О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания»»;

в формах медицинской учетной документации, используемых в стационарах, утвержденных приложением 1 к указанному приказу:

форму № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента № ___» изложить в следующей редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

форму № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) № ___» изложить в следующей редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

в формах медицинской учетной документации, используемых в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденных приложением 2 к указанному приказу:

форму № 031/у «Заключение на медико-социальную экспертизу» изложить в следующей редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

форму № 033/у «Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации (далее – ИПР) инвалида» изложить в следующей редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;

форму № 041/у «Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)» изложить в следующей редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;

в формах медицинской учетной документации, используемых в амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденных приложением 3 к указанному приказу:

форму № 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента» изложить в следующей редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;

форму 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента» изложить в следующей редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу;

дополнить приложением 10 «Инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения» редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу;

перечень форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденных приложением 7 указанного приказа на казахском языке изложить в новой редакции согласно приложению 9 к настоящему приказу, текст на русском языке не меняется.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

А. Ғиният

Приложение 1 к приказу

Министр здравоохранения

Республики Казахстан

от 1 июля 2022 года

№ ҚР ДСМ-62

Приложение 1

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента» №___

Раздел 1. Приемный покой

Общая часть:

1. ИИН___________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________

3. Дата рождения - «____» ___________________________ 20____ г.

4. Пол

мужской

☐

женский

5. Возраст _______________________________________________________

6. Национальность ________________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность Образование ____________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________

12. Группа инвалидности____________________________________________

13. Тип возмещения ______________________________________________

14. Социальный статус ____________________________________________

15. Пациент направлен ____________________________________________

16. Тип госпитализации ____________________________________________

Код госпитализации _______________________________________________

Запись врача приемного покоя: ______________________________________

Информация о текущей госпитализации:

17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания ____________________________________________________________________

18. Диагноз направившей организации ________________________________

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его на­ли­чии) род­ствен­ни­ка

Кем при­хо­дит­ся

Те­ле­фон

Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

1. Дата и время осмотра - «____» __________________ 20____ г. __________

2. Жалобы ________________________________________________________

3. Анамнез болезни_________________________________________________

4. Анамнез жизни __________________________________________________

5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет.

6. Перенесенные инфекции

☐

нет

да (код наименование)

Туберкулез

да

нет кож-вен.

да

нет Гепатит

да

нет другое Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

7. Объективные данные ____________________________________________

8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении ____________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ________________________________________

10. Предварительный диагноз _______________________________________

11. Оценка риска падения __________________________________________

12. Оценка боли

есть ☐

нет ☐.

Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________

13. Дата и время госпитализации «___» ____________ 20 ___ г.___________

14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________

15. Идентификационный бейдж ______________________________________

16. Инструктаж пациента ___________________________________________

17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________

18. Вид транспортировки _________________________________________

19. Признаки инфекций

да

нет

Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода) ____________________________________________________________________

22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского ухода) __________________________________________________

23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода) ______________________________________________________________

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________

Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - «___» _____________ 20___г. ______________________________________________________________

2. Жалобы ________________________________________________________

3. Объективные данные пациента ____________________________________

4. Анамнез заболевания ____________________________________________

5. Анамнез жизни _________________________________________________

6. Наследственность _______________________________________________

7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

8. Предварительный диагноз ________________________________________

9. План обследования ______________________________________________

10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________

Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

Заполняется при родах:

1. Дата и время родов – «____» ______________ 20 ___ г. ________________

2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид, сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность, предполагаемый вес плода) ____________________________________________.

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________

3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения, пол, рост, вес, окружность головы) ________________________

Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID ____________________

Вкладной лист 1

к медицинской карте

стационарного пациента

Объективный статус пациента

1. Дата и время осмотра «____» _______________ 20 ___г. _____________

2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________

3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________

4. ЧСС _________________________________________________________

5. ЧДД ________________________________________________________

6. АД __________________________________________________________

7. Температура __________________________________________________

8. Количество выпитой жидкости __________________________________

9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения ___________________

10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля МО)_____________________________;

11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при необходимости от профиля МО) ___________________________________;

12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО) ________________________________________.

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 2 к

медицинской карте

стационарного пациента

Дневник

1. Дата и время осмотра - «____» ______________20____ г. ____________

2. Объективные данные пациента __________________________________

3. Жалобы ______________________________________________________

4. Динамика состояния пациента ___________________________________

5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________

6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) _______________________________

7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией пациентов) ________________________________________________

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 3

к медицинской карте

стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

ИИН ____________________________________________________________.

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью) ________________________________

Дата рождения - «____» ______________________________20 ___г.

Находясь в МО (наименование МО)

Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению «Правила поведения больного туберкулезом», возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

Подпись: __________ Дата и время «____» ___________ 20 ___г. _________

Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

Дата и время – «_____» ______________ 20___ г. ____________________

Примечание:

Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Вкладной лист 4

к медицинской карте

стационарного пациента

Лист врачебных назначений

1. Дата и время – «____» ______________ 20 __ г. ______________________

2. Режим _________________________________________________________

3. Диета __________________________________________________________

4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – «___» __________ 20_ г. _________ и «____» ____________ 20 ___г. ___________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Вкладной лист 5

к медицинской карте

стационарного пациента

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

1. Дата и время – «____»_______________ 20___ г. _____________

2. Объективные данные _____________________________________________

3. Жалобы ________________________________________________________

4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических исследований _______________________________________________________

5. Диагноз ________________________________________________________

6. Лист врачебных назначений _______________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Вкладной лист 6

к медицинской карте

стационарного пациента

«Предтрансфузионный эпикриз»

Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

Акушерский анамнез для женщин:

без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологические особенности:

не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г. ______________________________________________________________

Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л ____________________________________________________

острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

Расчетная доза ____________________________________________________

Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________

Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л, АТIII _________________________________________________

Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________

Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______

Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________

геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

Расчетная доза ___________________________________________________

Показания для альбумина: __________________________________________

Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________

Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

______________________________________________________________

Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

Дата проведения трансфузии – «____» ______________ 20 ___ г.

Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало «____» ____________20 __г. окончание «____» ____________ 20 ___г.

Группа крови и резус-принадлежность больного _______________________

Отделение больницы, где проводится трансфузия ______________________

До трансфузии: ___________________________________________________

АД ______________________________________________________________

Ps _______________________________________________________________

t0 _______________________________________________________________

Трансфузионный анамнез __________________________________________

Показания к трансфузии ____________________________________________

Наименование трансфузионной среды ________________________________

Группа крови и резус-принадлежность донора _________________________

Номер этикетки трансфузионной среды _______________________________

Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды ____________________________________________________________________

Дата заготовки трансфузионной среды ________________________________

Проведение проб на совместимость:

- по группе крови __________________________________________________

- по резус-фактору _________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус) _______________________________________________________________

- биологическая проба ______________________________________________

Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)

Реакции и/или осложнения после трансфузии __________________________

Предпринятые меры _______________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию ___________

После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа). Цвет первой порции мочи _________________________

Суточный диурез __________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника __________

Дата, время – «____» ______________ 20 ___г. _____________

Трансфузионный лист

1. Дата – «____» ____________ 20 __г.

2. Наименование трансфузионной среды______________________________

3. Количество ____________________________________________________

мл

4. Группа крови, Rh донора _________________________________________

5. Показания ______________________________________________________

6. № этикетки, страна производитель _________________________________

7. Осложнения ____________________________________________________

8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 7

к медицинской карте

стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения – «____» _________ 20 ___г.

2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________

3. Данные описания проведенного исследования ______________________

4. Заключение ____________________________________________________

5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ________________________________

Вкладной лист 8

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

1. Дата и время осмотра – «____» _________ 20__г. ____________

2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________

3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения манипуляции) _____________________________________________

4. Диагноз ________________________________________________________

5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при необходимости, описание гидробаланса) _________________________________

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 9

к медицинской карте

стационарного пациента

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра – «___» ___________ 20 ___ г. _____________

2. Вид консультации _______________________________________________

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований ________________________________________________________

4. Диагноз ________________________________________________________

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

При необходимости:

7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 10

к медицинской карте

стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время – «___» ____________ 20 ___г. ____________

2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________

3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции) _________________________________________________________

4. Анестезиологическое пособие ____________________________________

5. Протокол операции включая: ______________________________________

5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза ___________________________________________________________________

5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения _________________________________________________________

5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации ________________________________________________________

5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований ________________________________________________________

5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать «осложнений во время операции/процедуры/афереза не было») ______________________________________________________________

5.6 Количество кровопотери _________________________________________

(мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________

5.9 Рекомендации __________________________________________________

5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР _________________________________________________

Вкладной лист 11

к медицинской карте

стационарного пациента

История развития новорожденного

Заполняется в родзале:

Дата и время – «____» ______________ 20 ___г. __________

1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______

2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе новорожденного _____________________________________________

3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________

4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________

5. Информация о новорожденном и родах _____________________________

6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________

7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике гонобленореи ________________________________________________________

8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг) ____________________________________________________________________

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение: ____________________________________________________________________

Дата и время – «____» __________ 20 ___ г.

1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты ____________________________________________________________________

2. Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________

3. Диагноз предварительный _______________________________________

4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей ___________________________________________________________________

Дата и время – «___» ____________ 20 ___г. _____________

1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус), кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки, когда приложен к груди ___________________________

2. Частота ГВ _____________________________________________________

3. Состояние легких, пульс __________________________________________

4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния новорожденного ____________________________________________

5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический неонатальный скрининг _______________________________________________

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Заключение и предварительный диагноз ______________________________

1. Назначения и их обоснование _____________________________________

2. Диагноз________________________________________________________

Заключительная часть: _____________________________________________

Выписной эпикриз ________________________________________________

Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

1. Диагноз клинический____________________________________________

Дата установления – «____» _____________20 ___ г.

2. Другие виды лечения ____________________________________________

3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности ____________________________________________________________________

№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности

4. Исход пребывания _____________________________________________.

Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________

5. Трудоспособность ______________________________________________

6. Дата и время выписки ____________________________________________

7. Проведено койко-дней ___________________________________________

8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

Заполняется в случае смерти: ________________________________________

Умер дд/мм/гг – «____» ____________ 20 __г.

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________

Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________

осложнения основного заболевания __________________________________

сопутствующий ___________________________________________________

Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________________

Вкладной лист 12

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения: число, месяц, год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство, адрес проживания

9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

Должность Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

14. Жалобы

15. Анамнез:

указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

16. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);

5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐,

3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);

5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐;

6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость ☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация

2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;

3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐;

4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;

5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;

6. Осадненность концов☐;

7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;

8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐. 

9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.

Описание перелома (открытый)

1. Точная анатомическая локализация;

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

Схема анатомической локализации

Схема мужчина

Схема женщина

17. Обследование психического состояния

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,

5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Список сокращений:

1

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

2

Ф.И.О. (при его на­ли­чии)

Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)

1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ) Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра: ο Нет ο Есть (укажите)

2. Направлен на: исследования (указать какие), консультации (указать) на лечение (указать)

3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

Дата сообщения

Наименование органа внутренних дел/прокуратур

Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

Вкладной лист 13

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта осмотра сурдологического пациента

Ф.И.О. (при его наличии) _______________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________________

ИИН_________________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐

Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐

Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐

Известное раннее заболевание __________________________________________________________

Жалобы______________________________________________________________________________

Анамнез заболевания___________________________________________________________________

Методы обследования:

ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия на­руж­но­го уха (ано­ма­лии уш­ной ра­ко­ви­ны, атре­зия на­руж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да)

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия внут­рен­не­го уха (ано­ма­лии улит­ки, слу­хо­во­го нер­ва)

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

За­бо­ле­ва­ния спек­тра слу­хо­вых (ауди­тор­ных) ней­ро­па­тий

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

Сен­со­невраль­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Кон­дук­тив­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Сме­шан­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Отметить нужное

Слу­хо­вой ап­па­рат (есть ☐\нет ☐)

Воз­душ­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Кост­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Им­план­ти­ру­е­мая си­сте­ма (есть ☐/ нет☐)

Сред­не­го уха

АД

АС

Кост­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Кохле­ар­ной им­план­та­ции

АД

АС

Об­ра­зо­ва­тель­ное учре­жде­ние/Ме­сто ра­бо­ты

До­школь­ное учре­жде­ние

об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное

Да

Нет

кор­рек­ци­он­ное

Да

Нет

Школь­ное учре­жде­ние

об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное

Да

Нет

кор­рек­ци­он­ное

Да

Нет

Выс­шее ☐/Сред­нее учеб­ное за­ве­де­ние☐

Да

Нет

Ме­сто ра­бо­ты

Неор­га­ни­зо­ван

Да

Нет

Список сокращений формы № 001/у «Медицинская карта стационарного пациента»

1

FiO2

Ин­декс ок­си­ге­на­ции

2

Hb

Ге­мо­гло­бин

3

ID

Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))

4

Ps

То­вар­ный знак для ти­па мат­рич­ных штрих­ко­дов

5

Rh

Ре­зус фак­тор

6

SpO2

Уро­вень на­сы­ще­ния кро­ви кис­ло­ро­дом

7

t0

Тем­пе­ра­ту­ра те­ла

8

АД

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

9

АТIII

Ан­тит­ром­бин III

10

АЧТВ

Ак­ти­ви­ро­ван­ное ча­стич­ное тром­бо­пла­сти­но­вое вре­мя

11

ВАШ

Ви­зу­аль­но-ана­ло­го­вая шка­ла

12

ГВ

Груд­ное вскарм­ли­ва­ние

13

ИВЛ

Ис­кус­ствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких

14

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

15

КТ

Ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия

16

мл

Мил­ли­литр

17

мм рт. ст.

Мил­ли­метр ртут­но­го стол­ба

18

МИС

Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма

19

МО

Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция

20

Оцен­ка де­ли­рия RASS

шка­ла воз­буж­де­ния-се­да­ции Рич­мон­да, Richmond Agitation-Sedation Scale

21

ПТИ

Про­тром­би­но­вый ин­декс

22

РvО2

По­ка­за­те­ли га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви

23

Ра­О2

По­ка­за­те­ли га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви

24

СЗП

Све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма

25

СМР

Сред­ний ме­ди­цин­ский пер­со­нал

26

Ф.И.О. (при его на­ли­чии)

Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)

27

ЦВД

Цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние

28

ЧДД

Ча­сто­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний

29

ЧСС

Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний

Приложение 2 к приказу

Приложение 1

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного) № _____

Общая часть:

1. ИИН _________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________

3. Дата рождения – «____» ________________________ 19 ____г.

4. Пол ____________________________

5. Возраст ________________________________________________________

6. Национальность _________________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность _______________________________________________________

Образование _____________________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________

12. Тип возмещения ________________________________________________

13. Социальный статус _____________________________________________

14. Тип госпитализации

впервые

повторно

при плановой госпитализации указать:

Код госпитализации ____________________________________________

Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль, психиатрический профиль) ____________________________________________

15. Кем направлен пациент __________________________________________

16. Наименование направившей МО (из регистра МО) __________________

17. Диагноз направившей организации _______________________________

18. Диагноз при поступлении _______________________________________

19. Вид травмы:

1) Бытовая , , 2) Уличная , 3) ДТП , 4) Школьная , 5) Спортивная

20. Синдром жестокого обращения из них:

1) оставление без внимания или заброшенность , 2 )физическая жестокость , 3) сексуальная жестокость , 4) психологическая жестокость , 5) другие синдромы жестокого обращения , 6)синдром неуточненного жестокого обращения

21. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

22. Дата и время госпитализации

23. Отделение, палата №

24. Находился в реанимации

25. Профиль койки

26. Вид транспортировки

27. Исследование на ВИЧ

28. Группа крови, резус-фактор

29. Аллергические реакции

30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

название препарата, характер побочного действия

31. Диагноз заключительный клинический

осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

Заполняется в стационарах:

1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист ока­зан­ных услуг

№

Код

Еди­ни­ца из­ме­ре­ния

Ко­ли­че­ство

Лист ис­поль­зо­ван­ных ме­ди­ка­мен­тов в кли­ни­че­ском от­де­ле­нии

№

Код

Еди­ни­ца из­ме­ре­ния

Ко­ли­че­ство

Лист ис­поль­зо­ван­ных опе­ра­ци­он­ных и ане­сте­зио­ло­ги­че­ских ме­ди­ка­мен­тов

№

Код

Еди­ни­ца из­ме­ре­ния

Ко­ли­че­ство

Лист ис­поль­зо­ван­ных ме­ди­ка­мен­тов по ре­ани­ма­ции

№

Код

Еди­ни­ца из­ме­ре­ния

Ко­ли­че­ство

2. Хирургическая операция

Да­та Вре­мя

На­зва­ние и код опе­ра­ции

Ане­сте­зия (код)

Тип опе­ра­ции: 1-экс­трен­ная, 2-пла­но­вая

По­сле­опе­ра­ци­он­ное ослож­не­ние

Спе­ци­аль­ная ап­па­ра­ту­ра (код)

Ко­ды вра­чей

Хи­рур­ги­че­ские опе­ра­ции

код на­име­но­ва­ние

код на­име­но­ва­ние

Хи­рург Ас­си­стент

код на­име­но­ва­ние

код на­име­но­ва­ние

Хи­рург Ас­си­стент

код на­име­но­ва­ние

код на­име­но­ва­ние

Хи­рург Ас­си­стент

код на­име­но­ва­ние

код на­име­но­ва­ние

Хи­рург Ас­си­стент

Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

Вид употребляемого наркотика:

Вид нар­ко­ти­ка

Срок ре­гу­ляр­но­го упо­треб­ле­ния (год)

Воз­раст пер­вой про­бы нар­ко­ти­ка

Спо­соб упо­треб­ле­ния

Ча­сто­та по­треб­ле­ния

Ос­нов­ной нар­ко­тик

Дру­гой нар­ко­тик (1)

Дру­гой нар­ко­тик (2)

Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:

Локализация опухоли

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Морфологический тип опухоли

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Стадия опухолевого процесса

Стадия по системе TNM

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Локализация отдаленных метастазов*:

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

для первичной опухоли запущенного процесса:.

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

при прогессировании процесса:

*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47

Метод подтверждения диагноза

. указать вариантность

(С81-96 –группа риска)

Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:

Объем лечения

Причина неполного лечения

Вид лечения. Лучевое лечение

Дата начала курса лучевого лечения

Способ облучения:

Облучение внешнее

Облучение сочетанное

другие способы облучения

Вид лучевой терапии

Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия

Использование радиомодификаторов: .

Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.

Осложнения лучевого лечения: .

Лучевой терапевт ID

Дата начала курса химиотерапевтического лечения

Вид химиотерапии: .

Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь пациентам:

Место родов

Беременность по счету №

Характер родов

Которые по счету роды

Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель

Виды аборта: *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Да­та, вре­мя рож­де­ния

Ре­бе­нок ро­дил­ся

Пол ре­бен­ка

До­но­шен­ный/недо­но­шен­ный

Фи­зи­че­ское раз­ви­тие ре­бен­ка при рож­де­нии

Рост

Вес

Окруж­ность гру­ди

Окруж­ность го­ло­вы

Скри­нинг на на­след­ствен­ную па­то­ло­гию

Аудио­ло­ги­че­ский скри­нинг

Да­та, ре­зуль­тат

Оф­таль­мо­ло­ги­че­ский скри­нинг

Да­та, ре­зуль­тат

Вак­ци­на­ция

БЦЖ

да

нет ІПВ (ОПВ)

да

нет Ге­па­тит

да

нет

Ис­ход пре­бы­ва­ния

Вид смер­ти по от­но­ше­нию к ро­дам

На­име­но­ва­ние ди­а­гно­за

Новорожденный проходил лечение в роддоме

да

нет

Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной помощи:

1. Исход пребывания

2. Исход лечения

3. Дата и время выписки (смерти)

4. Проведено койко-дней

Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 012/у «Статистическая карта выбывшего из стационара»:

1

ID

Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его))

2

ВИЧ

Ви­рус им­му­но­де­фи­ци­та че­ло­ве­ка

3

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

4

МО

Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция

5

Ф.И.О. (при его на­ли­чии)

Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)

Вкладной лист 1

к статистической карте

выбывшего из стационара

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST

1. ОКС с подъемом ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

2. ОКС без подъема ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

3. Дата и время проведения первого ЭКГ.

Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).

Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)

Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).

Место, где случилось событие

дома

на работе

в общественном месте

другое

Место прибытия:

приемный покой

ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)

4. Факторы риска

Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно

Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно

Дислипидемия

нет

да

неизвестно

Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

Другие

нет

да

неизвестно

5. Предшествующий кардиальный анамнез

Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

неизвестно

Нестабильная стенокардия

нет

да

неизвестно

АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно

Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

6. Сопутствующая некардиальная патология

ОНМК

нет

(

1 - геморрагический инсульт,

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно

Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно

Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно

Онкологические заболевания последние 5 лет

нет

да

неизвестно

Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

нет

да

неизвестно

ХОБЛ

нет

да

неизвестно

Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

нет

да

неизвестно

Семейный анамнез

нет

да

неизвестно

7. Текущее состояние при поступлении

Симптомы

Дискомфорт/боль в грудной клетке

нет

да

неизвестно

Одышка

нет

да

неизвестно

Остановка сердца

нет

да

неизвестно

Синкопе

нет

да

неизвестно

Гипотензия

нет

да

неизвестно

Слабость

нет

да

неизвестно

Другие симптомы

нет

да

неизвестно

Бессимптомное течение

нет

да

неизвестно

8. Физикальные данные (при поступлении)

ЧСС

уд.в мин

АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,

среднее АД

мм.рт.ст.

9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

I,

II ,

III,

IV

неизвестно

Анализ крови (при поступлении)

Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

нет

да

а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)

МВ-КФК

нет

да

d - димер

нет

да

BNP/pro BNP

нет

да

Гемоглобин

нет

да

Гематокрит

нет

да

Тромбоцит

нет

да

Глюкоза

нет

да

Липидный спектр

нет

да, ЛПНП

нет

да, ЛПВП

нет

да, ТГ

нет

да)

Креатинин

нет

да

мкмоль/л

Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)

Калий

нет

да

Магний

нет

да

Кальций

нет

да

10. Инструментальные методы исследования

ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да

Ритм

синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно

QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно

ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно

ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)

КТ

нет

да

МРТ

нет

да

11. Шкалы рисков:

Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Кли­ни­че­ские при­зна­ки

Бал­лы

Воз­раст (лет)

<30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

>90

0

8

25

41

58

75

91

100

Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний (уда­ров в ми­ну­ту)

<50

50-69

70-89

90-109

110-149

150-199

>200

0

3

9

15

24

38

46

Си­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние (ммрт.ст.)

<80

80-99

100-119

120-139

140-159

160-199

>200

58

53

43

34

24

10

0

Уро­вень кре­а­ти­ни­на сы­во­рот­ки (мкмоль/л)

0-35.3

35-70

71-105

106-140

141-176

177-353

>354

1

4

7

10

13

21

28

Класс сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти (по клас­си­фи­ка­ции Killip)

I

II

III

IV

0

20

39

59

Оста­нов­ка серд­ца (на мо­мент по­ступ­ле­ния па­ци­ен­та)

да

39

Де­ви­а­ция сег­мен­та ST

да

28

На­ли­чие ди­а­гно­сти­че­ски зна­чи­мо­го по­вы­ше­ния уров­ня кар­дио­спе­ци­фи­че­ских фер­мен­тов

да

14

Количество баллов

Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

Общее количество баллов

Высокий >140 баллов

Средний 109 – 140 баллов

Низкий <108 баллов

Клиническая оценка риска пациентов

стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

нет

да

критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST

Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140

Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

Шкала риска кровотечения CRUSADE

По­ка­за­тель (пре­дик­тор)

Ин­тер­вал зна­че­ний

Бал­лы

Ис­ход­ный ге­ма­то­крит (%)

< 31

31-33.9

34-36.9

37-39.9

> 40

9

7

3

2

0

*Кли­ренс кре­а­ти­ни­на

< 15

>15-30

>30-60

>60-90

>90-120

>120

39

35

28

17

7

0

Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний (уд/мин)

< 70

71-80

81-90

91-100

101-110

111-120

> 121

0

1

3

6

8

10

11

Пол

Муж­ской

Жен­ский

0

8

CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

общее количество баллов

риск кровотечений CRUSADE

нет

да

12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

13. Лечение

На­име­но­ва­ние

По­лу­чал до по­ступ­ле­ния

На­зна­че­но и по­лу­чал в ста­ци­о­на­ре

пер­вые сут­ки гос­пи­та­ли­за­ции (до 24 ча­сов)

поз­же 24 ча­сов

Аце­тил­са­ли­ци­ло­вая кис­ло­та

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ти­ка­гре­лор

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Кло­пи­до­грел

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

* Ин­ги­би­то­ры гли­ко­про­те­и­но­вых IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

НФГ (ге­па­рин)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Фон­да па­ри­нукс

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

ТМГ(энок­са­па­рин)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

*Би­ва­ли­ру­дин (толь­ко при на­ли­чии в ана­мне­зе ге­па­ри­нин­ду­ци­ро­ван­ной тром­бо­ци­то­пе­нии)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

b-бло­ка­то­ры (ме­то­про­лол в ам­пу­лах)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

b-бло­ка­то­ры (ме­то­про­лол-тарт­рат) ко­рот­ко­го дей­ствия

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Нит­ро­гли­це­рин (таб­лет­ки*ам­пу­лы,аэро­золь)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Нит­ра­ты ко­рот­ко­го дей­ствия (мо­но­нит­ра­ты)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

ИАПФ ко­рот­ко­го дей­ствия

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Нар­ко­ти­че­ский аналь­ге­тик (мор­фин в ам­пу­лах)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

БРА (при непе­ре­но­си­мо­сти ин­ги­би­то­ров АПФ)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ста­ти­ны

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Се­да­тив­ная, анк­сио­ли­ти­че­ская те­ра­пия (ди­азе­пам в ам­пу­лах)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ан­та­го­ни­сты Са (дли­тель­но­го дей­ствия при непе­ре­но­си­мо­сти b-бло­ка­то­ры

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ами­о­да­рон

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Дру­гие ан­ти­а­рит­ми­ки

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ин­су­лин

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Са­ха­рос­ни­жа­ю­щие пре­па­ра­ты

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ан­та­го­ни­сты ви­та­ми­на К/ Пе­ро­раль­ные ан­ти­ко­а­гу­лян­ты**

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ан­та­го­ни­сты аль­до­сте­ро­на (Спи­ро­но­лак­тон /*эк­ле­ре­нон

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ди­у­ре­ти­ки

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ино­тро­пы (*до­бу­та­мин, ле­во­се­мин­дан, до­па­мин, *но­рад­ре­на­лин)

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ди­гок­син

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Кар­дио­вер­сия де­фи­бри­ля­ция

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

Ме­ха­ни­че­ские устрой­ства под­держ­ки кро­во­об­ра­ще­ния

да

нет

неиз­вест­но

да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция

Impella

Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция

дру­гие

неиз­вест­но

да Экс­тра­кор­по­раль­ная мем­бран­ная ок­си­ге­на­ция

Impella

Внут­ри­а­ор­таль­ная бал­лон­ная контр­пуль­са­ция

дру­гие

неиз­вест­но

ги­по­тер­мия

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

ИВЛ

да

нет

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

да

неиз­вест­но

* Непатентованное название препаратов

**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Бук­ва

Кли­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка

Бал­лы

Н

Ги­пер­тен­зия

1

А

На­ру­ше­ние функ­ции по­чек и (1 балл каж­дое)

1+1

S

Ин­фаркт моз­га

1

B

Кро­во­те­че­ние

1

L

Ла­биль­ное МНО

1

Е

По­жи­лой воз­раст (>66 лет)

1

D

Ле­кар­ства или ал­ко­голь (1 балл каж­дое)

1+1

Мак­си­маль­ное чис­ло бал­лов

9

Общее число баллов:

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

14. Тромболитическая терапия

нет

Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

позднее обращение (более 12 часов)

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да

время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).

время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).

15. Этап проведения тромболитической терапии

Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

16. Препарат

а) тип препарата:

фибринспецифичный

нефибринспецифичный

б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.

в) доза

полная доза

половинная доза

Наличие осложнений тромболизиса

нет

да

Коронароангиография

Да Дата .

Название код услуги

нет

неизвестно

Сосудистый доступ:

радиальный

бедренный

Нормальная КАГ:

нет

да

Если нет:

Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

ок­клю­зия

сте­ноз>50%

сте­ноз<50%

ко­ро­на­ро­спазм

Ин­фаркт за­ви­си­мая ар­те­рия

Ин­такт­ные

Многососудистое поражение

0,

1

2,

3 (и более)

неизвестно

Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

0

1

2

3

Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)

Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

нет

да

общее количество баллов

Выбор консилиума «группа Сердце»

нет

да

Чрескожное коронарное вмешательство

Название код операции

Дата и время раздувания баллона/установки стента .

ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

Стент с по­кры­ти­ем

Стент без по­кры­тия

Ас­пи­ра­ция тром­ба

Толь­ко бал­лон­ная ан­гио­пла­сти­ка

Из­ме­ре­ние Фрак­ци­он­но­го ре­зер­ва кро­во­то­ка и дру­гих ис­сле­до­ва­ний

Сте­пень вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка по кри­те­ри­ям TIMI-III в ИЗА или симп­том­ном со­су­де

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

0,

1,

2,

3

Рестеноз внутри стента

нет

да

Вовлечение бифуркаций

нет

да

Применение тромбоэктомических устройств:

нет

да

неизвестно

17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ

нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно

Успешное ЧКВ:

нет

да

неизвестно

Полная реваскуляризация:

нет

да

неизвестно

более 1 процедуры во время стационарного лечения:

нет

да

неизвестно

аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно

название код. код. код операции

нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Шунты:

вена

ЛГА

ПГА

др.

осложнения, связанные с операцией:

периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие

имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

плановая

название код. код. код операции

временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое

имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

название код. код. код операции

Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Нет

да

Название и код операции код. код.

Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

название код. код. код операции

18. Осложнения на госпитальном этапе.

СН класс по Killip

I

II

III

IV

неизвестно

Ре­ци­див ИМ

нет

да

неиз­вест­но

ФП (впер­вые воз­ник­шая)

нет

да

неиз­вест­но

ЖТ

нет

да

неиз­вест­но

АВ бло­ка­да II-III ст.

нет

да

неиз­вест­но

Ме­ха­ни­че­ские ослож­не­ния*

нет

да

неиз­вест­но

Ин­сульт

нет

да

неиз­вест­но

Кро­во­те­че­ния

нет

да

неиз­вест­но

Транс­фу­зия кро­ви

нет

да

неиз­вест­но

Низ­кий ге­мо­гло­бин

нет

да

неиз­вест­но

ОПН (кон­траст-ин­ду­ци­ро­ван­ная) неф­ро­па­тия) 

нет

да

неиз­вест­но

дру­гие

нет

да

неиз­вест­но

19. Операции при механических осложнениях ИМ

нет

да дата

название код. код. код операции

20. Исследования при выписке

ЭКГ при выписке:

синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений

ЭХоКГ при выписке

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка

СН класс по Killip при выписке

I

II

III

IV

неизвестно

Стресс тест при выписке:

нет

да

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцированная ишемия миокарда)

Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое

21. Заключительный диагноз:

Диагноз, код Тип инфаркта

22. Заключительный клинический диагноз

Ди­а­гно­зы

код

Тип ин­фарк­та

За­клю­чи­тель­ный кли­ни­че­ский ди­а­гноз

код. код.

1.

2.

Ослож­не­ния*

код. код.

Со­пут­ству­ю­щее за­бо­ле­ва­ние 1

код. код.

Со­пут­ству­ю­щее за­бо­ле­ва­ние 2

код. код.

*В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

I,

II,

III,

IV

Исходы ОКС:

ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

другие заболевания:

тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы

Вкладной лист 2

к статистической карте

выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты

ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака

состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно

Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно

антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно

антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно

статины

нет

да

неизвестно

Подтип ишемического инсульта:

атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии

Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время):

Место, где случилось событие:

дома

на работе

в общественном месте

др.

Факторы риска

Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

нет

да

неизвестно

Заболевания крови

нет

да

неизвестно

Стенозирующие изменения магистральных сосудов

нет

да

неизвестно

Курение

нет

да

неизвестно

Алкоголь

нет

да

неизвестно

Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно

Дислипидемия

нет

да

неизвестно

Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно

Беременность

нет

да

неизвестно

Контрацептивы

нет

да

неизвестно

Другие

Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез

Предшествующий диагноз инсульта

нет

да

неизвестно)

Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

нет

да

неизвестно

Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

Ишемическая болезнь сердца

нет

да

неизвестно

АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно

АКШ/ЧКВ

нет

да

неизвестно

ЭКС/ИКД

нет

да

неизвестно

Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно

Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно

Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно

Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

Мерцательная аритмия

нет

да

неизвестно

Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:

от 15 баллов – сознание ясное

от 13 до 14 - оглушение умеренное

от 10 до 12 - оглушение глубокое

от 8 до 9 – сопор

от 6 до 7-кома умеренная

от 4 до 5 - кома глубокая

от 3 - кома терминальная

Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:

дефицит минимальный

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый

Указать балл по шкале NIHSS

Шкала Рэнкина

11 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности

Может выпить глоток воды без затруднений:

нет

да

Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):

нет

да; дата .

а) инфаркт в текущий момент:

нет

да

б) кровоизлияние в текущий момент:

нет

да, уточните характер кровоизлияния:

субарахноидально

паренхиматозное

ствол мозга

вентрикулярное

субтенториальное

Проведена ли КТА?:

нет

да

Аневризма

нет

да

АВМ

нет

да

Стеноз сосудов

нет

да

Окклюзию сосуда)

нет

да

Проведена ли МРТ?

нет

да Дата .

инфаркт

нет

да

кровоизлияние

нет

да

аневризма

нет

да

АВМ

нет

да

стеноз сосуда

нет

да

тромбоз сосуда

нет

да

Медикаментозная терапия

тромболитическая терапия

нет

да

Гипотензивная терапия

нет

да

Антиагрегантная терапия

нет

да

Антикоагулянтная терапия

нет

да

Статины

нет

да

Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?

нет

да

Консульттации каких специалистов МДК были проведены?

невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

иглорефлексотерапевт

кинезиотерапевт

Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе реабилитации пациента?

позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально

Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?

только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма

Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?

занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия

Определение реабилитационного потенциала

благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)

Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

а) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)

нет

да заключение

нет нарушений когнитивных функций

преддементные когнитивные нарушения

деменция легкой степени выраженности

деменция умеренной степени выраженности

тяжелая деменция

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

нет

да заключение

указать балл

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Была ли проведена системная тромболитическая терапия?

нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

да, дата и время начала терапии. Какая доза использовалась?

доза

Наличие осложнений после тромболизиса

нет

да, указать какие

Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

нет

да

дата и время начала терапии.

дата и время начала терапии.

Название нейрохирургической операции

Код операции

нет

да дата (дд/мм/) .

до 6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Осложнения, связанные с операцией:

код наименование

а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

0-3- дефицит минимальный

4-10: дефицит средний

10-21: дефицит тяжелый

>21: дефицит крайне тяжелый

б) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл

нет

да заключение

текста.

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

нет,

да количество дней

Приложение 3 к приказу

Приложение 2

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 031/у «Заключение на медико-социальную экспертизу» №___от ____ ______ 20_____ год

1. ИИН _________________________________________________________ 2. Фамилия__________________________________________________________________ 3. Имя______________________________________________________________________ 4. Отчество (при его наличии) __________________________________________________ 5. Дата рождения _____ ___________________год 6. Пол ☐ мужской ☐ женский 7. Гражданство (справочник стран) ________________________________________________ 8. Житель ☐ города ☐ села 9. Адрес регистрации по месту постоянного жительства______________________________ 10. Адрес фактического проживания/пребывания ____________________________________ 11. Место проживания/пребывания лица на момент освидетельствования (выбрать одно из полей для оказания государственной услуги с выездом или заочно): ☐ в доме ребенка, интернате, специализированных организациях для детей ☐ в медико-социальных учреждениях (организациях) социальной защиты ☐ в учреждениях уголовно-исполнительной системы ☐ на дому ☐ в стационаре ☐ заочно 12. Прикрепление к медицинской организации по РПН: 13. Дата прикрепления _____ _________20___год Наименование медицинской организации______________________________________ 14. Номер мобильного телефона пациента или законного представителя (зарегистрированный в БМГ) +7 (***) (*******) 15. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии: ИИН _____________________________ Фамилия_________________________________________________________________ Имя_____________________________________________________________________ Отчество (при его наличии) ________________________________________________ 16. Наименование направившей медицинской организаций (из регистра МО) ____________________________ 17. Адрес МО ______________________________________________ 18. Группа инвалидности (при наличии ранее установленного) ______________________ 19. Степень утраты общей трудоспособности (при наличии ранее установленного) ________% 20. Степень утраты профессиональной трудоспособности (при наличии ранее установленного) _________% 21. Место работы (для работающих лиц) _________________________________________ 22. Должность _______________________________________________________________ 23. Основная профессия _______________________________________________________ 24. Место учебы (для школьников, студентов) _____________________________________ 25. Курс/класс _______________________________________________________________ 26. Дошкольное учреждение ____________________________________________________ 27. Дата взятия под наблюдением медицинской организаций «__» ________ 20___год 28. Клинико-трудовой анамнез, диагностика, лечебные мероприятия 29. Анамнез заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение в настоящее время (в т.ч. противорецидивное), эффективность (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе, общая оценка результатов лечения и медицинской реабилитации): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 30. Состоит ли пациент на диспансерном учете ☐ нет ☐ да (указать все диагнозы по диспансерному учету): Диагноз (Код МКБ)______ Дата взятия на диспансерный учет _____ Дата снятия с диспансерного учета ______ 31. При наличии травмы: тип травмы (выбрать одно из полей):

☐ бытовая ☐ производственная ☐ уличная (кроме дорожно-транспортной) ☐ дорожно-транспортная ☐ школьная ☐ спортивная ☐ прочие дата получения травмы __________________ место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 32. Физиологические параметры на момент заполнения формы № 031/у: АД ______ миллиметр ртутного столба ЧСС _____ минут Пульс ____минут ЧДД ____ минут Температура тела ____ Рост ____ сантиметр Вес _____ килограмм Объем бедра ____ сантиметр Объем талии ____ сантиметр 33. Изменение условий труда ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 34. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)

№ листа или справки о временной нетрудоспособности

с __ _____

20 ___ года

по ___ __

20__ года

Число календарных дней нетрудоспособности

Код по МКБ-10

Всего календарных дней

35. План реабилитационных мероприятий:

- мероприятия по медицинской реабилитации - обеспечение протезно-ортопедическими средствами - обеспечение сурдотехническими средствами - обеспечение тифлотехническими средствами - обеспечение специальными средствами передвижения - обеспечение обязательными гигиеническими средствами - предоставление услуг индивидуального помощника - предоставление услуг специалиста жестового языка - санаторно-курортное лечение - оказание специальных социальных услуг - содействие в трудоустройстве - содействие в обучении/переобучении.

36. Результаты консультации специалистов с указанием жалоб, данных объективного обследования с отражением степени нарушения функций организма, диагнозов и рекомендаций. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:

Наименования услуги ___________________________________________________

Даты проведения _______________________________________________________

Наименования медицинской организации (Исполнитель) _____________________

37. Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:

Наименования услуги ___________________________________________________

Даты проведения _______________________________________________________

Наименования МО (Исполнитель) _____________________

38. Результаты о пролеченном (-ых) случае(-ях) стационарного, стационарозамещающего лечения, лечения в реабилитационных центрах в зависимости от профиля заболевания, с указанием динамических изменений в состоянии пациента; возникших осложнений в ходе лечения; резюмирования результатов лабораторных исследований, консультаций; рекомендаций с учетом реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:

Номера выписки из истории болезни ________________________________________

Даты поступления ________________________________________________________

Даты выписки ___________________________________________________________

Наименования МО (Исполнитель) __________________________________________

39. Результаты активного посещения пациента, вызывавшего скорую/неотложную медицинскую помощь. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в электронном виде, с указанием:

Даты активного посещения __________________________________________________

Наименования МО (Исполнитель) ____________________________________________

40. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ: 41. Основной диагноз (код МКБ 10) ______________________________________________ Основной диагноз (текст) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 42. Осложнение (код МКБ 10) (указать имеющиеся осложнения): _____________________ Осложнение (текст) (указать имеющиеся осложнения): ___________________________ ___________________________________________________________________________

43. Диагноз сопутствующего заболевания (код МКБ 10): __________________________________________________________________ Диагноз сопутствующего заболевания (текст) ___________________________________

44. Цель направления на МСЭ: ☐ установление инвалидности ☐ переосвидетельствование ☐ досрочное переосвидетельствование ☐ установление степени утраты общей трудоспособности: ☐ первично ☐ повторно ☐ установление степени утраты профессиональной трудоспособности: ☐ первично ☐ повторно ☐ изменение причины инвалидности ☐ формирование или коррекция ИПР ☐ необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе. 45. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК или лица его замещающего. 46. Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, заполнившего форму 031/у _____________ 47. Quick Response code (QR код) медицинской организации (код быстрого отклика). 48. Согласие на сбор, обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих охраняемую законом тайну пациента, необходимых для установления инвалидности и/или степени утраты трудоспособности и (или) определения необходимых мер социальной защиты (в случаях оказания государственной услуги с выездом или заочно): ☐ да Дата получения ответа от пациента или законного представителя: дд.мм.гггг Ответ, полученный от пациента или законного представителя _____________ Номер мобильного телефона отправителя: +7 (***) (*******)

___________________________________________________________________________________________________

Извещение об экспертном заключении МСЭ № ___ от _________ к форме 031/у №___от ____ ______ 20_____ г.

1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО) _________________________ 2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20__г. 3. ИИН _________________________________________________________________ 4. Фамилия ______________________________________________________________ 5. Имя __________________________________________________________________ 6. Отчество (при его наличии) ______________________________________________ 7. Дата рождения ____ ________ _____г. 8. Клинико-экспертный диагноз: ____________________________________________ Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10)________________________________ Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)__________________________ 9. Экспертное заключение МСЭ: группа инвалидности ______________________________ причина инвалидности ___________________________________ срок инвалидности ______________________________________ срок зачтен с ____ __________ 20__г. дата переосвидетельствования ____ _____________20___г. 10. Степень утраты общей трудоспособности (УОТ) ____________% срок степени УОТ ______________ 11. Степень утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) _________________% причина УПТ __________________________________________ срок степени УПТ ___________ дата переосвидетельствования степени УПТ _____ ________20 __ г. 12. Рекомендации в социальной и (или) профессиональной части ИПР инвалида № _________________ по социальной реабилитации ___________________________________________ по профессиональной реабилитации _____________________________________ 13. Обоснование возврата документов с указанием причин ____________________________________________ 14. Номер Акта медико-социальной экспертизы №________________ 15. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ______________________ ________________________________________________________________________________________________

Примечание 1. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП председателя ВКК. Примечание 2. Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается ЭЦП руководителем отдела МСЭ.

Список сокращений:

1

ID

Иден­ти­фи­ка­тор (ЭЦП, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его)

2

РПН

Ре­гистр при­креп­лен­но­го на­се­ле­ния

3

БМГ

Ба­за мо­биль­ных граж­дан

4

АД

Ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние

5

ЧСС

Ча­сто­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний

6

ЧДД

Ча­сто­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний

7

ВКК

Вра­чеб­но-кон­суль­та­тив­ная ко­мис­сия

8

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

9

ИПР

Ин­ди­ви­ду­аль­ная про­грам­ма ре­а­би­ли­та­ции

10

МСЭ

Ме­ди­ко-со­ци­аль­ная экс­пер­ти­за

11

МО

Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция

12

От­дел МСЭ

От­дел ме­ди­ко-со­ци­аль­ной экс­пер­ти­зы

13

От­дел МК МСЭ

От­дел ме­то­до­ло­гии и кон­тро­ля МСЭ

14

Ф.И.О. (при его на­ли­чии)

Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)

15

ЭЦП

Элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись

16

УОТ

Утра­та об­щей тру­до­спо­соб­но­сти

17

УПТ

Утра­та про­фес­си­о­наль­ной тру­до­спо­соб­но­сти

18

МКБ

Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция бо­лез­ней

19

QR код

Quick Response code

Приложение 4 к приказу

Приложение 2

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 033/у «Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации инвалида»

№___от «____» ______ 20_____ год

1. ИИН _______________________________________________________________ 2. Фамилия ____________________________________________________________ 3. Имя ________________________________________________________________ 4. Отчество (при его наличии) ____________________________________________ 5. Дата рождения «____» _______ ____ год 6. Адрес регистрации ___________________________ 7. Телефон ___________________________________________ 8. Образование__________________________________________________________ 9. Место работы/место учебы/дошкольное учреждение________________________ 10. Группа инвалидности _____________________________________ 11. ИПР разработан: впервые ; повторно 12. Реабилитационный диагноз (МКБ-10)______________________________________ 13. Для пациентов неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями) (в баллах)

На­име­но­ва­ние про­фи­ля (ука­зать все про­фи­ли ре­а­би­ли­та­ции па­ци­ен­та)

До ре­а­би­ли­та­ции (в бал­лах)

По­сле ре­а­би­ли­та­ции (в бал­лах)

Код кри­те­рия МКФ b

Код кри­те­рия МКФ d

Код кри­те­рия МКФ b

Код кри­те­рия МКФ d

14. Для пациентов других профилей реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал

Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)

Прогноз *

Потенциал **

*- выбор значения из: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный **- выбор значения из: высокий, средний, низкий, отсутствует 15. Этап медицинской реабилитации:

На­име­но­ва­ние про­фи­ля (ука­зать все про­фи­ли ре­а­би­ли­та­ции па­ци­ен­та)

Но­мер эта­па ре­а­би­ли­та­ции

Уро­вень про­ве­де­ния (ам­бу­ла­тор­ный, ста­ци­о­нар­ный)

16. Мероприятия по проведенной и планируемой медицинской реабилитации

Тип ре­а­би­ли­та­ции***

Да­та про­ве­де­ния

На­име­но­ва­ние про­ве­ден­но­го ме­ро­при­я­тия

При­ме­ча­ние

Пла­ни­ру­е­мые ме­ро­при­я­тия с ука­за­ни­ем пе­ри­о­дич­но­сти и дли­тель­но­сти про­ве­де­ния

*** - выбор значения из: физическая реабилитация, физиотерапия, психокоррекция, эрготерапия, консультация социального работника, обучение пациента, реконструктивная хирургия, реабилитация в дневных стационарах, круглосуточных стационарах, реабилитационных центрах, стационарах на дому, санаторно-курортное лечение, дополнительные услуги

17. Оценка результатов медицинской реабилитации (выбрать одно из полей): ☐ полное восстановление нарушенных функций ☐ частичное восстановление нарушенных функций ☐ полная компенсация нарушенных функций ☐ частичная компенсация нарушенных функций ☐ отсутствие положительного результата

_____________________________________________________________________________

Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде. Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется медицинской информационной системой в автоматизированном режиме.

Список сокращений:

№

ID

Иден­ти­фи­ка­тор (элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись, QR код (счи­ты­ва­е­мая ма­ши­ной оп­ти­че­ская мет­ка), или уни­каль­ный при­знак, поз­во­ля­ю­щий от­ли­чать его)

1

ВКК

Вра­чеб­но-кон­суль­та­тив­ная ко­мис­сия

2

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

3

ИПР

Ин­ди­ви­ду­аль­ная про­грам­ма ре­а­би­ли­та­ции

4

ЭЦП

Элек­трон­ная циф­ро­вая под­пись

5

МКБ

Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция бо­лез­ней

6

МКФ

Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция функ­ци­о­ни­ро­ва­ния

7

МКФ b

Функ­ции ор­га­низ­ма па­ци­ен­та

8

МКФ d

Ак­тив­ность и уча­стие в обес­пе­че­нии са­мо­го се­бя

Приложение 5 к приказу

Приложение 2

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 041/у «Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)» Дата выдачи «_____» _____________ 20_____ г.

1. ИИН

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

(в соответствии с документами, удостоверяющими личность, в случаях их отсутствия - данные заполняются со слов матери)

3. Адрес (место постоянного жительства матери)

4. Дата рождения матери

5. Национальность матери

6. Семейное положение матери

7. Образование матери

8. Дата и время родов

9. Место родов

10. Пол ребенка

10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах

- 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3

10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).

10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений)

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,

(среднего медицинского работника)

Идентификатор медицинской Идентификатор медицинского организации или физического лица, работника ______________________________________ занимающегося частной медицинской практикой

К сведению родителей

В соответствии со статьей 189 Кодекса РК «О браке (супружестве) и семье» регистрация ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее трех рабочих дней со дня его рождения.

Приложение 6 к приказу

Приложение 3

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно - поликлинических организациях

Форма № 052/у «Медицинская карта амбулаторного пациента» № ____

Общая часть.

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

города

села

8. Гражданство

9. Адрес проживания

10. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность Образование

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса

12. Тип возмещения

13. Социальный статус

14. Повод обращения

Минимальные медицинские данные:

1. Группа крови. резус-фактор.

2. Аллергические реакции. код наименование

3. Физиологическое состояние пациента (беременность)

4. Дата проведения и результат скрининга на наследственную патологию новорожденных (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)

5. Вредные привычки и риски для здоровья (при наличии)

6. Профилактические мероприятия, в том числе профилактические прививки

7. История болезней и нарушений

8. Список текущих проблем со здоровьем

9. Динамическое наблюдение

10. Группа инвалидности

11. Список принимаемых в настоящее время лекарственных средств

12. Антропометрические данные

13. Оценка риска падения

14. Оценка боли

15. Коммуникационный менеджмент (язык общения, жилищно-бытовые условия)

16. Инструктаж пациента.

Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

Индивидуальный план работы с семьей в организациях ПМСП

Ор­га­ни­за­ция:

№ Участ­ка

Ф.И.О. (при его на­ли­чии) сред­не­го ме­ди­цин­ско­го ра­бот­ни­ка, на­прав­ля­ю­щей ин­фор­ма­цию и дан­ные о ре­бен­ке и се­мье ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

Ф.И.О. (при его на­ли­чии) со­ци­аль­но­го ра­бот­ни­ка, ра­бо­та­ю­ще­го с се­мьей ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

из ре­ги­стра МО

Да­та на­ча­ла ре­а­ли­за­ции Пла­на:

Да­та за­вер­ше­ния ре­а­ли­за­ции Пла­на:

Ад­рес про­жи­ва­ния се­мьи:

Лич­ные дан­ные ре­бен­ка (де­тей):

Имя ре­бен­ка

Фа­ми­лия ре­бен­ка

Да­та рож­де­ния (или ожи­да­е­мая да­та рож­де­ния)

Пол

муж­ской

жен­ский

Чле­ны се­мьи, вклю­чая де­тей, во­вле­чен­ные в про­цесс пла­ни­ро­ва­ния раз­ви­тия се­мьи (ро­ди­те­ли/опе­ку­ны, род­ствен­ни­ки, дру­гие чле­ны се­мьи):

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

Кем при­хо­дит­ся ре­бен­ку

Кон­такт­ные дан­ные:

1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

2

3

Пред­ста­ви­те­ли го­су­дар­ствен­ных ор­га­нов, НПО, мест­ных со­ци­аль­ных служб, во­вле­чен­ные в про­цесс пла­ни­ро­ва­ния раз­ви­тия се­мьи:

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

Ор­га­ни­за­ция

Кон­такт­ные дан­ные:

1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

из ре­ги­стра МО

2

3

Вкладной лист 1

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Патронаж новорожденного (младенца) на дому* *в 1 месяц жизни новорожденного проводится 1 раз в 7 дней, после месяца 1 раз в месяц согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

Задачи осмотра новорожденного:

1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения

2. проверить на наличие опасных симптомов

3. оценить рост и развитие

4. проверить, нет ли врожденных пороков развития

Дата осмотра

Возраст: .

Температура

При рождении:

Вес: кг

Рост см

ИМТ

Окружность головы

см

Жалобы матери:

Оцените признаки опасности.

Анамнез.

Отягощенный анамнез:

да

нет

Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса);

Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки

Осмотр лица: (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы)

Кожа: (в норме розовая или интенсивно розовая)

Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________

Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»)

Видимые врожденные пороки

Костная система __________________________________________________________

форма головы _____________________швы ________________________________________

большой родничок ____________________

малый родничок___________________________

оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы

Органы дыхания: _____________________________________

Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)

Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы _______________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон)

Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______

Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте)

Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании);

Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)

Определите, есть ли проблемы кормления, проблемы питания:

• Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет

• Ребенок кормится грудью?

да

нет

• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз

• Вы кормите грудью ночью?

да

нет

• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет

• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем

Пользуетесь при кормлении: .

Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):

Оцените кормление грудью:

Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?

Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.

• Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:

- Подбородок касается груди

да

нет

- Рот широко раскрыт

да

нет

- Нижняя губа вывернута наружу

да

нет

- Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта

да

нет

.

• Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? .

- Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)

да

нет

Оцените уход в целях развития:

- Как Вы играете с Вашим ребенком?

- Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?

Проблемы развития

Проверьте прививочный статус младенца:

Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:

Гепатит В 1- 0

БЦЖ__________

Визит для следующей прививки

ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка

Гигиена помещения (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С)

Гигиена ребенка

Проблемы ухода

Оценка здоровья матери:

1. Осмотр молочных желез:

Проблемы

2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):

1. глу­бо­кая тре­вож­ность и бес­по­кой­ство

2. глу­бо­кая пе­чаль

3. ча­стые сле­зы

4. ощу­ще­ние неспо­соб­но­сти за­бо­тить­ся о ре­бен­ке

5. чув­ство ви­ны

6. при­сту­пы па­ни­ки

7. стресс и раз­дра­жи­тель­ность

8. утом­ля­е­мость и недо­ста­ток энер­гии

9. неспо­соб­ность к со­сре­до­то­че­нию вни­ма­ния

10. на­ру­ше­ние сна

11. про­бле­мы с ап­пе­ти­том

12. по­те­ря ин­те­ре­са к сек­су

13. ощу­ще­ние бес­по­мощ­но­сти и без­на­деж­но­сти

14. ан­ти­па­тия к ре­бен­ку

Советы по ведению послеродовой депрессии:

1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности

2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней

3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания

4. чаще прикасаться к ребенку

5. думать о ребенке

6. чаще выходить на улицу и двигаться

7. хорошо питаться

8. заботиться о себе

9. вести дневник

10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту

Заключение:

Рекомендации:

- Пре­иму­ще­ства и прак­ти­ка груд­но­го вскарм­ли­ва­ния

- Обес­пе­че­ние ис­клю­чи­тель­но груд­но­го вскарм­ли­ва­ния

- Тех­ни­ка сце­жи­ва­ния груд­но­го мо­ло­ка (при необ­хо­ди­мо­сти)

- Оп­ти­маль­ное пи­та­ние ма­те­ри.

- Лич­ная ги­ги­е­на ма­те­ри

- Тре­бо­ва­ния к по­ме­ще­нию и пред­ме­там ухо­да за но­во­рож­ден­ным

- Без­опас­ная сре­да (тре­бо­ва­ния к вы­бо­ру одеж­ды, пред­ме­тов ухо­да за но­во­рож­ден­ным и иг­ру­шек), по­ве­де­ние ро­ди­те­лей для про­фи­лак­ти­ки трав­ма­тиз­ма и несчаст­но­го слу­чая)

- Уход за но­во­рож­ден­ным, ре­жим про­гу­лок. Ги­ги­е­ни­че­ские ван­ны

- Пра­ви­ла по­ве­де­ния и уход в слу­чае бо­лез­ни ре­бен­ка (опас­ные при­зна­ки).

- Ин­фор­ми­ро­ва­ние ма­те­ри о гра­фи­ке ра­бо­ты вра­ча и ко­ор­ди­на­тах ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции (МО)

- При­вле­че­ние от­ца к ухо­ду (на­при­мер: во вре­мя ку­па­ния, пе­ре­оде­ва­ния).

- Дру­гие ре­ко­мен­да­ции

- Пра­ви­ла по­ве­де­ния и уход в слу­чае бо­лез­ни ре­бен­ка (опас­ные при­зна­ки, корм­ле­ние и пи­тье­вой ре­жим).

- Сти­му­ля­ция пси­хо­со­ци­аль­но­го раз­ви­тия

- Уход за но­во­рож­ден­ным, ре­жим про­гу­лок

- Без­опас­ная сре­да (тре­бо­ва­ния к вы­бо­ру одеж­ды, пред­ме­тов ухо­да за но­во­рож­ден­ным и иг­ру­шек) и по­ве­де­ние

- ро­ди­те­лей для про­фи­лак­ти­ки трав­ма­тиз­ма и несчаст­но­го слу­чая

- Про­фи­лак­ти­ка мик­ро­нут­ри­ент­ной недо­ста­точ­но­сти (же­ле­зо, ви­та­мин А, йод, цинк)

- Оп­ти­маль­ное пи­та­ние и ре­жим сна/от­ды­ха кор­мя­щей ма­те­ри.

- Без­опас­ная сре­да (тре­бо­ва­ния к вы­бо­ру одеж­ды, пред­ме­тов ухо­да за но­во­рож­ден­ным и иг­ру­шек) и по­ве­де­ние ро­ди­те­лей для про­фи­лак­ти­ки трав­ма­тиз­ма и несчаст­но­го слу­чая

- Обу­че­ние опас­ным при­зна­кам бо­лез­ни у ре­бен­ка, при ко­то­рых мать немед­лен­но долж­на об­ра­тить­ся к вра­чу: не мо­жет пить или со­сать грудь, рво­та по­сле каж­до­го при­е­ма пи­щи или пи­тья, су­до­ро­ги, ле­тар­ги­чен или без со­зна­ния

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

Вкладной лист 2

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Оценка развития ребенка на приеме врачом и среднего медицинского работника* *До года ведется ежемесячно, после года до согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

Дата осмотра

Возраст:

Температура

Вес г.

Рост см.

ИМТ

Окружность головы

см

Оцените физическое развитие, используя графики:

Жалобы матери:

Осмотр ребенка:

Кожа: Пуповина

Слизистые ротовой полости

Зев

Конъюнктивы

Большой родничок

Органы дыхания:

Частота дыхания

Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)

Сердечный ритм;

Сердечные шумы;

Органы пищеварения: живот

печень

селезенка

Мочеиспускание; Стул

Диагноз:

Определите, есть ли проблемы кормления проблемы питания

• Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет

• Ребенок кормится грудью?

да

нет

• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз

• Вы кормите грудью ночью?

да

нет

• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет

• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: .

Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста)

Если младенцу больше 6 месяцев:

1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________

2. Сколько перекусов за день? __________________

3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______

4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.

5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______

6. На прошлой неделе ребенок ел:

7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____

8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____

9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней

10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____

11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____

Проверьте прививочный статус:

Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня

Гепатит В 1- 0

БЦЖ

АКДС 1+hib 1

Гепатит В 2

ОПВ-1

АКДС 2+ hib 2

Гепатит В 3

ОПВ-2

АКДС 3+ hib 3

ОПВ-3

ОПВ-0

Корь + краснуха + паротит

АКДС ревакцинация

HIB ревакцинация

Визит для следующей прививки

Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время про-гулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза ____ длительность

Психомоторное развитие:

До=

Др=

Ра=

Рп=

Н=

Э=

Оценка ухода в целях развития

Как Вы играете с ребенком?

Как Вы общаетесь с ребенком?

Не отстает

Отстает на ___________эпикризный срок

Проблемы ухода для развития

Оценка ухода:

1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику

2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям

3. Знает ли мать признаки опасности: .

Проблемы ухода

Признаки жестокого обращения с ребенком:

физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность

☐

да

☐ нет

Тревожные признаки, требующие специализированной помощи

- Возможная глухота или проблемы со зрением

- Ребенок не вступает в контакт.

- Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.

- Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)

- Плохой аппетит.

Проблемы

При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед)

Оценка питания и здоровья матери:

Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)

Проблемы

Заключение:

Рекомендации:

- Практика исключительно грудного вскармливания.

- Оптимальное питание матери.

- Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

- Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

- Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д

- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).

- Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)

- Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

- Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

- Ежемесячный осмотр на приеме у врача

- Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

- Другое

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

Вкладной лист 3

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра

2. Вид консультации

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

4. Диагноз код наименование.

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

6. Идентификатор врача, Ф.И.О. (при его наличии)

При необходимости:

7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 4

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время

2. Показания к операции/процедуры/афереза

3. Клинический Диагноз

4. Анестезиологическое пособие

5. Протокол операции включая, как минимум:

5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации.

5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать «осложнений во время операции/процедуры/афереза не было»)

5.6 Количество кровопотери (мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

5.9 Рекомендации

5.10 Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

Вкладной лист 5

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента

1. Дата и время осмотра

2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому (диспансерному) наблюдению код наименование.;

3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:

Дата начала Дата окончания

4. План наблюдения:

Услуга (из тарификатора):

Планируемая дата проведения:

Дата выполнения:

5. Рекомендации:

Вкладной лист 6

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Лист профилактических мероприятий

1. Дата и время осмотра

2. Услуга*. (из тарификатора);

3. Осмотр специалиста, Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор ID Ф.И.О. (при его наличии);

4. Проведенные диагностические исследования;

5. Проведенные инструментальные исследования;

6. Вакцинация:

Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)

Страна производитель (Справочник стран)

Номер партии

Номер серии

Название препарата вакцины, анатоксина и прочие.

Способ применения: .

Дозировка

ед.изм.

Дата и время прививки

Побочная реакция или нежелательное явление

Классификатор побочной / нежелательной реакции

Вкладной лист 7

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения

2. Наименование услуги из тарификатора.

3. Данные описания проведенного исследования

4. Заключение

5. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника

Вкладной лист 8

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения: число, месяц, год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство, адрес проживания

9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

Должность Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

14. Жалобы

15. Анамнез:

указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

16. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация 2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐ 3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐; 4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см); 5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐ 6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация 2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐, 3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐; 4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см); 5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐; 6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация 2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐; 3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта «минус-ткань»☐; 4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐; 5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐; 6. Осадненность концов☐; 7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐; 8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐. 9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.

Описание перелома (открытый)

1. Точная анатомическая локализация;

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

Схема анатомической локализации

Схема мужчина

Схема женщина

17. Обследование психического состояния 1. Сознание 1.1 Сознание ясное, не нарушено☐; 1.2 Сознание нарушено, дезориентирован: во времени☐, в месте☐, в собственной личности☐; 1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии) 2. Поведение 2.1 Адекватный☐; 2.2 Пассивный, заторможенный☐; 2.3 Оцепенение☐; 2.4 Возбужденный☐; 2.5 Пугливый☐; 2.6 Плаксивый☐; 2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии) 3. Настроение и эмоции 3.1 Ровный фон настроения☐; 3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐; 3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐; 3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐; 3.5 Страх, тревога☐; 3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии) 4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть); 4.1 Без особенностей☐; 4.2 Замедленное мышление, речь☐; 4.3 Ускоренное мышление, речь☐; 4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐; 4.5 Бессвязное мышление☐; 4.6 Бредовые идеи☐; 4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐; 4.8 Нарушение памяти☐; 4.9 Нарушение внимания☐; 4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии) 5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного) 5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐; 5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐; 5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐; 5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐; 5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐; 5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди»☐; 5.7 Головокружение, головные боли☐; 5.8 Чувство слабости, утомляемости☐; 5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐, 5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии) 6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах 6.1 Нарушения сна☐, 6.2 Нарушения аппетита☐, 6.3 Наличие психотравмы☐; 6.4 Утрата интересов☐; 6.5 Скрытность, недоверчивость☐; 6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐; 6.7 Чувство отчаяния☐; 6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐; 6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Вкладной лист 9

к медицинской карте

амбулаторного пациента

Карта осмотра сурдологического пациента

Ф.И.О._______________________________________________________________________ Возраст ______________________________________________________________________ ИИН_________________________________________________________________________ Адрес________________________________________________________________________ Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐ Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐ Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐ Известное раннее заболевание ___________________________________________________ Жалобы_____________________________________________________________________________ Анамнез заболевания___________________________________________________________________ Методы обследования: ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия на­руж­но­го уха (ано­ма­лии уш­ной ра­ко­ви­ны, атре­зия на­руж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да)

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

Врож­ден­ные по­ро­ки раз­ви­тия внут­рен­не­го уха (ано­ма­лии улит­ки, слу­хо­во­го нер­ва)

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

За­бо­ле­ва­ния спек­тра слу­хо­вых (ауди­тор­ных) ней­ро­па­тий

Од­но­сто­рон­няя

АД

АС

Дву­сто­рон­няя

АД

АС

Сен­со­невраль­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Кон­дук­тив­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Сме­шан­ная ту­го­ухость

1 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

2 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

3 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

4 сте­пень

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Глу­хо­та

од­но­сто­рон­няя

АД

АС

дву­сто­рон­няя

АД

АС

Отметить нужное

Слу­хо­вой ап­па­рат (есть ☐\нет ☐)

Воз­душ­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Кост­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Им­план­ти­ру­е­мая си­сте­ма (есть ☐/ нет☐)

Сред­не­го уха

АД

АС

Кост­ной про­во­ди­мо­сти

АД

АС

Кохле­ар­ной им­план­та­ции

АД

АС

Об­ра­зо­ва­тель­ное учре­жде­ние/Ме­сто ра­бо­ты

До­школь­ное учре­жде­ние

об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное

Да

Нет

кор­рек­ци­он­ное

Да

Нет

Школь­ное учре­жде­ние

об­ще­об­ра­зо­ва­тель­ное

Да

Нет

кор­рек­ци­он­ное

Да

Нет

Выс­шее ☐/Сред­нее учеб­ное за­ве­де­ние☐

Да

Нет

Ме­сто ра­бо­ты

Неор­га­ни­зо­ван

Да

Нет

Список сокращений формы № 052/у «Медицинской карты амбулаторного пациента»:

1

АКДС

ад­сор­би­ро­ван­ная, ко­клюш­но-диф­те­рий­но-столб­няч­ная вак­ци­на

2

АДС

ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­но-столб­няч­ный ана­ток­син

3

АДС-М

ана­ток­син – ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­но-столб­няч­ный ана­ток­син с умень­шен­ным со­дер­жа­ни­ем ан­ти­ге­нов

4

АД

ад­сор­би­ро­ван­ный диф­те­рий­ный ана­ток­син

5

АС

ад­сор­би­ро­ван­ный столб­няч­ный ана­ток­син

6

БЦЖ

Вак­ци­на про­тив ту­бер­ку­ле­за

7

К

ко­клюш­ная вак­ци­на

8

ИИН

Ин­ди­ви­ду­аль­ный иден­ти­фи­ка­ци­он­ный но­мер

9

МИС

Ме­ди­цин­ская ин­фор­ма­ци­он­ная си­сте­ма

10

МО

Ме­ди­цин­ская ор­га­ни­за­ция

11

ПМ­СП

Пер­вич­ная ме­ди­ко-са­ни­тар­ная по­мощь

12

Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НА­ЛИ­ЧИИ)

Фа­ми­лия, имя, от­че­ство (при его на­ли­чии)

13

НПО

Непра­ви­тель­ствен­ные ор­га­ни­за­ции

14

ИМТ

Ин­декс мас­сы те­ла

15

ССС

Сер­деч­но-со­су­ди­стая си­сте­ма

Приложение 7 к приказу

Приложение 3

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно - поликлинических организациях

Форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента»

Дата обращения

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

города

села

8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность. Образование.

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Антропометрические данные

12. Тип возмещения.

13. Социальный статус.

14. Повод обращения: 1) Профилактический осмотр 2) Заболевание 3) Травма

15. Виды травм: 1) Бытовая , 2) Уличная 3) ДТП 4) Школьная 5)Спортивная

16.Синдром жестокого обращения из них:

1) оставление без внимания или заброшенность , 2 физическая жестокость , 3) Сексуальная жестокость , 4) психологическая жестокость , 5)другие синдромы жестокого обращения , 6)синдром неуточненного жестокого обращения

17. Кем направлен.

18. Приемы/консультации

Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.

19. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования

Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.

20. Заключительный диагноз

21. Диспансеризация

22. Проведены исследования на выявление туберкулеза

23. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому

24. Исход обращения.

25. из них направлены.

26.. Случай поликлинического обращения (СПО).

27. Дата завершения СПО

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача

Приложение 8 к приказу

Приложение 10

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-174/2020

Инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Глава 1. Общие положения

1. Настоящая инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее – Инструкция) разработана в соответствии с пунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Законом Республики Казахстан «О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания»», а также в целях утверждения учетных форм по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения.

Глава 2. Формы учетной документации, подлежащие заполнению для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

2. При заполнении учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения заполняются следующие формы учетной документации (далее – формы документации):

1) форма № 001/у ««Медицинская карта стационарного пациента» №___» вкладной лист 12 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения» согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) форма № 012/у ««Статистическая карта выбывшего из стационара» (круглосуточного, дневного) № _____» согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) форма № 052/у ««Медицинская карта амбулаторного пациента» № ___» вкладной лист 8 «Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения» согласно приложению 6 к настоящему приказу;

4) форма № 054/у «Статистическая карта амбулаторного пациента» согласно приложению 7 к настоящему приказу.

Глава 3. Заполнение форм учетной документации

3. В карте медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных и (или) амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются индивидуальный идентификационный номер (далее - ИИН), фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

Указывается повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие.

Описываются жалобы и анамнез. При сборе анамнеза уточняются сведения о применении физического и (или) психологического насилия с указанием даты и места происшествия и применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия. Данные фиксируются в медицинской документации.

Описываются телесные повреждения:

1) ссадины;

2) кровоподтеки;

3) раны;

4) переломы.

4. При описании ссадин указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, треугольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей кожи, отпадает по периферии, участок гипер и (или) гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

5. При описании кровоподтеков указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, треугольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

цвет (красно-багровый, синюшно-фиолетовый, бурый, зеленоватый, желтый);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей кожи, отпадает по периферии, участок гипер и (или) гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

6. При описании ран указываются:

точная анатомическая локализация;

форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная, веретеноообразная;

характер и особенности дефекта ткани, наличие дефекта «минус ткань»;

особенности краев: осадненность, кровоподтечность, отслоенность, загрязненность, инородные включения;

рельеф скошенности стенок: ровные, гладкие, располагаются отвесно, скошена, подрыта;

осадненность концов;

особенности дна; наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек, повреждений мышц, костей;

особенности повреждения волос в области раны: поперечно или косо пересечены в начальной и средней трети раны, в конечном отрезке волоса, с вывороченными луковицами;

особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный, неровный, зазубренный.

7. При описании переломов (открытых) описываются:

точная анатомическая локализация;

форма (линейная, неправильная, многооскольчатая);

размеры;

направление линии перелома (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное (сверху вниз, слева направо);

особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих тканях, переломы тел, дужек и отростков позвонков, характер смещения, повреждения связочного аппарата, межпозвоночных дисков, надоболочных и подоболочных кровоизлияний, спинного мозга.

8. Описывается психическое состояние. Выявление симптомов психологического воздействия осуществляется путем выявления жалоб при опросе и наблюдения за поведением и состоянием пациента.

Описываются;

сознание (ясное, не нарушено, сознание нарушено, дезориентирован во времени, месте, собственной личности, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

поведение (адекватный, пассивный, заторможенный, оцепенение, возбужденный, пугливый, плаксивый, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

настроение и эмоции (ровный фон настроения, сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность, раздражительностьи (или) гневливость, повышенный фон настрения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность), страх, тревога, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

мышление, память, речь (без особенностей, замедленное мышление и (или) речь, ускоренное мышление и (или) речь, обстоятельное и (или) детализированное мышление и (или) речь, бессвязное мышление, бредовые идеи, мысли о смерти, самоубийстве, нарушения памяти и внимания, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного): учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту, дрожь в руках и (или) ногах и (или) теле, мышечное напряжение, неспособность расслабиться, чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, «тяжесть в груди», головокружение, головные боли, чувство слабости, утомляемости, ощущение онемения и (или) покалывания, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

не отраженные в вышеприведенных пунктах симптомы, выявленные медицинским работником симптомы: нарушения сна, аппетитта, наличие психотравмы, утрата интересов, скрытность, недоверчивость, сообщения об употреблении алкоголя, чувство отчаяния, галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником), при наличии дополнения и (или) разъяснения).

9. В статистической карте выбывшего из стационара (круглосуточного и (или) дневного) с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются ИИН, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

Указывается тип госпитализации (экстренная, плановая), первичная или повторная госпитализация, код госпитализации.

Заполняются сведения о лицах, направивших на госпитализацию и наименование направившей медицинской организации.

Указывается диагноз направившей организации и диагноз при поступлении.

Указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная), синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

Указываются сведения о госпитализации с лицом по уходу и (или) с кормящей матерью, дата и время госпитализации, отделение, номер палаты.

Заполняются сведения о нахождении в отделении реанимации, указывается профиль койки.

Сведения о виде транспортировки (самостоятельно, доставлен бригадой скорой помощи и (или) медицинской авиации, в сопровождении физических лиц).

Заполняются сведения о результатах исследования на ВИЧ-инфекцию, группа крови и резус-фактор, об аллергических реакциях и побочных действиях лекарственных средств.

Указывается заключительный диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.

Заполняются сведения о проведении хирургических операций.

Также указываются заключительные сведения (исходы пребывания и лечения, дата и время выписки (смерти), количество проведенных койко-дней, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача и заведующего отделением).

10. В статистической карте пациента с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения, получившего помощь в амбулаторных условиях, заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются ИИН, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус, повод обращения (профилактический осмотр, заболевание, травма).

Указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная), школьная, спортивная), синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

Вносятся данные о направившем лице, заключительный диагноз, а также сведения о проведенных операциях, манипуляциях.

Указывается исход обращения, подтверждение случаев поликлинического обращения и дата его завершения.

Вносятся сведения о враче (фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор).

Приложение 9 к приказу

Приложение 7

к приказу исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-174/2020

Перечень форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения

1. Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1.

Ме­ди­цин­ская кар­та ста­ци­о­нар­но­го па­ци­ен­та

001/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

2.

Про­то­кол (кар­та) па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния

002/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

3.

Фор­ма уче­та дви­же­ния кро­ви, ее ком­по­нен­тов, пре­па­ра­тов, и ди­а­гно­сти­че­ских стан­дар­тов

003/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

4.

Жур­нал уче­та сбо­ра ре­тро­пла­цен­тар­ной кро­ви

004/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

5.

Ли­сток уче­та дви­же­ния боль­ных и ко­еч­но­го фон­да ста­ци­о­на­ра

005/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

6.

Фор­ма уче­та пе­ре­ли­ва­ния кро­ви, ее ком­по­нен­тов, пре­па­ра­тов

006/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

7.

Фор­ма уче­та ре­ци­пи­ен­тов кро­ви и ее ком­по­нен­тов

007/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

8.

Жур­нал ре­ги­стра­ции по­ступ­ле­ний и вы­да­чи тру­пов

008/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

9.

Акт кон­ста­та­ции био­ло­ги­че­ской смер­ти/ изъ­я­тии ор­га­нов и тка­ней у до­но­ра-тру­па для транс­план­та­ции/кон­ста­та­ции смер­ти на ос­но­ва­нии смер­ти моз­га

009/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

10.

Жур­нал уче­та кон­сер­ви­ро­ван­но­го кост­но­го моз­га

010/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

11.

Пас­порт кон­сер­ви­ро­ван­ной до­нор­ской тка­ни и (или) ор­га­на (ча­сти ор­га­на)

011/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

12.

Ста­ти­сти­че­ская кар­та вы­быв­ше­го из ста­ци­о­на­ра

012/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

13.

Фор­ма уче­та от­де­ле­ния (па­ла­ты) но­во­рож­ден­ных

013/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

14.

Ме­ди­цин­ская кар­та боль­но­го ту­бер­ку­ле­зом

ТБ 014/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

15.

Ме­ди­цин­ская кар­та боль­но­го ту­бер­ку­ле­зом ка­те­го­рии IV

ТБ 015/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

16.

Фор­ма уче­та ре­ги­стра­ции боль­ных ту­бер­ку­ле­зом

ТБ 016/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

17.

Жур­нал ре­ги­стра­ции боль­ных ту­бер­ку­ле­зом ка­те­го­рии IV

ТБ 017/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

18.

Жур­нал ре­ги­стра­ции про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ных пре­па­ра­тов

ТБ 018/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

2. Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1

Фор­ма уче­та опе­ра­ций/ма­ни­пу­ля­ций

019/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

2

Фор­ма уче­та ро­дов

020/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

3

Фор­ма уче­та ме­ди­цин­ско­го осви­де­тель­ство­ва­ния, спра­вок

021/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

4

Кар­та диа­ли­за

022/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

25 лет

5

Жур­нал уче­та раз­ве­ден­ных ци­то­ста­ти­ков

023/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

6

Жур­нал ре­ги­стра­ции за­явок на раз­ве­де­ние ци­то­ста­ти­ков

в кли­ни­че­ском под­раз­де­ле­нии

024/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

7

Жур­нал для за­пи­си за­клю­че­ний вра­чеб­но-кон­суль­та­ци­он­ной ко­мис­сии

025/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

8

За­клю­че­ние вра­чеб­но - кон­суль­та­ци­он­ной ко­мис­сии

026/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

9

Справ­ка

027/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

10

Ме­ди­цин­ское за­клю­че­ние о со­сто­я­нии здо­ро­вья ино­стран­ца, ли­ца без граж­дан­ства, ми­гран­та, тру­дя­ще­го­ся-ми­гран­та, (в том чис­ле из го­су­дар­ства-чле­на ЕА­ЭС)

028/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

11

Кни­га ре­ги­стра­ции ли­стов о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти

029/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

12

Жур­нал уче­та ме­ро­при­я­тий по ФЗОЖ

030/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

13

За­клю­че­ние на ме­ди­ко-со­ци­аль­ную экс­пер­ти­зу

031/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

14

Жур­нал ре­ги­стра­ции и ре­а­би­ли­та­ции ин­ва­ли­дов

032/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

15

Ме­ди­цин­ская часть ин­ди­ви­ду­аль­ной про­грам­мы ре­а­би­ли­та­ции па­ци­ен­та/ин­ва­ли­да

033/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

16

Из­ве­ще­ние

034/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

17

Фор­ма уче­та ме­ди­цин­ских услуг

035/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

18

Справ­ка о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти при за­бо­ле­ва­ни­ях вслед­ствие опья­не­ния или дей­ствий, свя­зан­ных с опья­не­ни­ем, зло­упо­треб­ле­ни­ем ал­ко­го­ля или нар­ко­ти­че­ской ин­ток­си­ка­ци­ей

036/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

19

Справ­ка о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти сту­ден­та, уча­ще­го­ся кол­ле­джа, про­фес­си­о­наль­но-тех­ни­че­ско­го учи­ли­ща, о бо­лез­ни, ка­ран­тине и про­чих при­чи­нах от­сут­ствия ре­бен­ка, по­се­ща­ю­ще­го шко­лу, дет­скую до­школь­ную ор­га­ни­за­цию

037/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

20

Кон­троль­ный та­лон к справ­ке. Справ­ка о вре­мен­ной нетру­до­спо­соб­но­сти

038/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

21

За­клю­че­ние су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской экс­пер­ти­зы

039/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

25 лет

22

За­клю­че­ние пси­хи­ат­ри­че­ско­го осви­де­тель­ство­ва­ния осуж­ден­но­го

040/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

23

Ме­ди­цин­ское сви­де­тель­ство о рож­де­нии

041/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

24

За­клю­че­ние пси­хи­ат­ри­че­ско­го осви­де­тель­ство­ва­ния ли­ца, на­хо­дя­ще­го­ся на при­ну­ди­тель­ном ле­че­нии

042/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

25

Жур­нал ре­ги­стра­ции ста­ци­о­нар­ной и ам­бу­ла­тор­ной су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской экс­пер­ти­зы

043/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

26

Кар­та уче­та де­фек­тов ока­за­ния ме­ди­цин­ских услуг (ДО­МУ)

044/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

27

Ме­ди­цин­ское сви­де­тель­ство о смер­ти

045/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

15 лет

28

Ме­ди­цин­ское сви­де­тель­ство о пе­ри­на­таль­ной смер­ти

046/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

15 лет

29

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ная кар­та

047/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

30

Об­мен­ная кар­та бе­ре­мен­ной и ро­диль­ни­цы

048/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

31

Жур­нал ре­ги­стра­ции ава­рий­ных си­ту­а­ций

049/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

32

Кар­та уче­та ро­див­ше­го­ся жи­вым, мерт­во­рож­ден­но­го и умер­ше­го ре­бен­ка в воз­расте до 5 лет

050/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

33

Кар­та уче­та ма­те­рин­ской смерт­но­сти

051/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

3. Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно- поликлинических организациях

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1

Ме­ди­цин­ская кар­та ам­бу­ла­тор­но­го па­ци­ен­та

052/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

2

Та­лон на при­ем к вра­чу

053/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

3

Ста­ти­сти­че­ская кар­та ам­бу­ла­тор­но­го па­ци­ен­та

054/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

4

Кар­та про­фи­лак­ти­че­ско­го осмот­ра (скри­нин­га)

055/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

5

Фор­ма уче­та за­пи­си вы­зо­вов вра­чей на дом

056/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

6

Свод­ная ве­до­мость еже­днев­но­го уче­та ра­бо­ты вра­ча-сто­ма­то­ло­га те­ра­пев­ти­че­ско­го и хи­рур­ги­че­ско­го при­е­мов сто­ма­то­ло­ги­че­ских ор­га­ни­за­ций всех форм соб­ствен­но­сти

057/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

7

Ме­ди­цин­ская кар­та сто­ма­то­ло­ги­че­ско­го боль­но­го (вклю­чая са­на­цию)

058/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

8

Кар­та об­ра­тив­ше­го­ся за ан­ти­ра­би­че­ской по­мо­щью

059/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

9

Ле­чеб­ная кар­та до­при­зыв­ни­ка

060/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

10

Имен­ной спи­сок до­при­зыв­ни­ков для си­сте­ма­ти­че­ско­го ле­че­ния

061/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

11

Жур­нал ре­ги­стра­ции па­ци­ен­та/кли­ен­та и ока­зан­ных со­ци­аль­ных услуг

062/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

12

Кар­та па­ци­ен­та, за­пол­ня­е­мая со­ци­аль­ным ра­бот­ни­ком/пси­хо­ло­гом

063/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

13

Та­лон при­креп­ле­ния к ме­ди­цин­ской ор­га­ни­за­ции

064/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

14

Кар­та про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок

065/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

15

Жур­нал уче­та про­фи­лак­ти­че­ских при­ви­вок

066/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

16

Жур­нал дви­же­ния вак­цин

067/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

17

Справ­ка для по­лу­че­ния пу­тев­ки

068/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

18

Са­на­тор­но-ку­рорт­ная кар­та

069/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

19

Пу­тев­ка в дет­ский са­на­то­рий

070/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

20

Ме­ди­цин­ская справ­ка на школь­ни­ка, отъ­ез­жа­ю­ще­го в оздо­ро­ви­тель­ный ла­герь

071/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

21

Ме­ди­цин­ская справ­ка (для вы­ез­жа­ю­ще­го за гра­ни­цу)

072/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

22

Ме­ди­цин­ская справ­ка о до­пус­ке к управ­ле­нию транс­порт­ным сред­ством

073/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

23

Вра­чеб­ное за­клю­че­ние о пе­ре­во­де бе­ре­мен­ной на дру­гую ра­бо­ту

074/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

24

Ме­ди­цин­ская справ­ка (вра­чеб­ное про­фес­си­о­наль­но-кон­суль­та­тив­ное за­клю­че­ние)

075/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

25

За­клю­че­ние ме­ди­цин­ско­го осмот­ра для по­лу­че­ния раз­ре­ше­ния на при­об­ре­те­ние, хра­не­ние, хра­не­ние и но­ше­ние граж­дан­ско­го и слу­жеб­но­го ору­жия

076/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

26

Ин­ди­ви­ду­аль­ная кар­та бе­ре­мен­ной и ро­диль­ни­цы

077/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

27

Ре­цепт

078/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

28

Справ­ка о вре­мен­ном осво­бож­де­нии от ра­бо­ты по ухо­ду за боль­ным ре­бен­ком

079/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

29

Фор­ма уче­та ам­бу­ла­тор­ных по­се­ще­ний

080/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

30

Жур­нал ре­ги­стра­ции боль­ных с по­до­зре­ни­ем на ту­бер­ку­лез

ТБ 081/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

31

Кар­та на­блю­де­ния за дис­пан­сер­ным кон­тин­ген­том

ТБ 082/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

32

Справ­ка об от­сут­ствии у кан­ди­да­та в Пре­зи­ден­ты Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан за­бо­ле­ва­ний, пре­пят­ству­ю­щих ре­ги­стра­ции кан­ди­да­том в Пре­зи­ден­ты Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан

083/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

4. Формы медицинской учетной документации других типов медицинских организаций

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1

Жур­нал уче­та ВИЧ -ин­фи­ци­ро­ван­ных

084/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

2

Кар­та вы­зо­ва бри­га­ды ско­рой ме­ди­цин­ской по­мо­щи

085/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

2 го­да

3

Сиг­наль­ный лист участ­ко­во­му вра­чу

086/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

2 го­да

4

Кар­та вы­зо­ва мо­биль­ной бри­га­ды са­ни­тар­ной авиа­ции

087/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

2 го­да

5

Со­про­во­ди­тель­ный лист стан­ции ско­рой ме­ди­цин­ской по­мо­щи (под­ши­ва­ет­ся к ис­то­рии бо­лез­ни). Та­лон к со­про­во­ди­тель­но­му ли­сту стан­ции ско­рой ме­ди­цин­ской по­мо­щи (по­сле вы­пис­ки или смер­ти боль­но­го пе­ре­сы­ла­ет­ся на стан­цию ско­рой по­мо­щи) №_

088/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

6

Жур­нал ре­ги­стра­ции при­е­ма вы­зо­вов по предо­став­ле­нию ме­ди­цин­ской по­мо­щи в фор­ме са­ни­тар­ной авиа­ции

089/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

7

За­да­ние на са­ни­тар­ный по­лет

090/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

8

Опе­ра­тив­ная за­яв­ка № _

091/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

9

Жур­нал уче­та при­е­ма де­тей в дом ре­бен­ка

092/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

10

Фор­ма уче­та ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ных бе­ре­мен­ных и ис­хо­дов бе­ре­мен­но­стей, ре­бен­ка, рож­ден­но­го от ВИЧ-ин­фи­ци­ро­ван­ной ма­те­ри

093/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

11

Жур­нал ре­ги­стра­ции об­сле­до­ва­ния со­труд­ни­ков ла­бо­ра­то­рии

094/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

12

Лист кон­фи­ден­ци­аль­но­го со­бе­се­до­ва­ния с ли­цом боль­ным СПИ­Дом или но­си­те­лем ВИЧ-ин­фек­ции

095/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

25 лет

13

Бра­ке­раж­ный жур­нал

096/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

3 го­да

5. Формы медицинской учетной документации лабораторий в составе медицинских организаций

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1

На­прав­ле­ние

097/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

2

Ре­зуль­тат

098/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

3

Ре­зуль­тат мик­ро­био­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния и опре­де­ле­ния чув­стви­тель­но­сти вы­де­лен­ных куль­тур к хи­мио­те­ра­пев­ти­че­ским пре­па­ра­там

099/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

4

Жур­нал кон­тро­ля по­су­ды и пи­та­тель­ных сред

100/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

5

Ра­бо­чий жур­нал мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний пи­ще­вых отрав­ле­ний

101/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

6

Жур­нал мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний на мик­ро­фло­ру и чув­стви­тель­ность к ан­ти­био­ти­кам

102/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

7

Жур­нал мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний кро­ви на сте­риль­ность

103/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

8

Фор­ма уче­та ла­бо­ра­тор­ных и ди­а­гно­сти­че­ских ис­сле­до­ва­ний

104/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

1 год

9

Жур­нал ре­ги­стра­ции мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний смы­вов

105/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

10

Жур­нал пе­ре­се­ва ток­си­ген­ной куль­ту­ры диф­те­рии

106/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

11

Жур­нал дви­же­ния пер­вич­ной про­бы

107/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

12

Жур­нал уче­та несо­от­вет­ствий и при­ня­тых кор­рек­ти­ру­ю­щих мер

108/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

13

Жур­нал вы­яв­ле­ния и пе­ре­да­чи тре­вож­но - кри­ти­че­ских ве­ли­чин

109/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

14

Ра­бо­чий жур­нал мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний

110/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

15

Жур­нал ре­ги­стра­ции мик­ро­био­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний проб воз­ду­ха

111/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

16

Жур­нал при­го­тов­ле­ния и кон­тро­ля пи­та­тель­ных сред

112/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

17

Жур­нал кон­тро­ля ра­бо­ты сте­ри­ли­за­то­ров воз­душ­но­го, па­ро­во­го (ав­то­клав)

113/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

18

Ра­бо­чий жур­нал ис­сле­до­ва­ний на сте­риль­ность

114/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

19

Жур­нал ре­ги­стра­ции се­ро­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний

115/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

20

Ли­сток еже­днев­но­го уче­та ра­бо­ты вра­ча-ла­бо­ран­та

116/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

21

Жур­нал уче­та ко­ли­че­ства вы­пол­нен­ных ана­ли­зов в ла­бо­ра­то­рии

117/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

22

Акт вход­но­го кон­тро­ля

118/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

23

Акт при­е­ма - пе­ре­да­чи об­раз­цов для ис­сле­до­ва­ния

119/у

В элек­трон­ном/ бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

24

Ла­бо­ра­тор­ный ре­ги­стра­ци­он­ный жур­нал для ла­бо­ра­то­рий ПМ­СП

ТБ 120/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

25

Ла­бо­ра­тор­ный ре­ги­стра­ци­он­ный жур­нал (для ла­бо­ра­то­рий про­ти­во­ту­бер­ку­лез­ных ор­га­ни­за­ций)

ТБ 121/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

26

Ла­бо­ра­тор­ный жур­нал ре­зуль­та­та те­ста на ле­кар­ствен­ную чув­стви­тель­ность МБТ

ТБ 122/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

3 го­да

6. Формы медицинской учетной документации организаций службы крови

№ п/п

На­име­но­ва­ние фор­мы

Но­мер фор­мы

Вид до­ку­мен­та

Срок хра­не­ния

1

Справ­ка до­но­ру для предъ­яв­ле­ния по ме­сту ра­бо­ты об осу­ществ­ле­нии до­нор­ской функ­ции

123/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

2

Ве­до­мость био­хи­ми­че­ских и им­му­но­ге­ма­то­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний

124/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

3

Ве­до­мость под­твер­жде­ния ре­зуль­та­тов пер­вич­но­го ис­сле­до­ва­ния об­раз­цов сы­во­ро­ток на транс­фу­зи­он­ные ин­фек­ции

125/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

4

Фор­ма ме­ди­цин­ской кар­ты до­но­ра кро­ви и ее ком­по­нен­тов

126/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

5

Фор­ма уче­та лиц, об­ра­тив­ших­ся для уча­стия в до­нор­стве кро­ви и ее ком­по­нен­тов

127/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

6

Фор­ма уче­та при­е­ма, ре­ги­стра­ции и вы­да­чи ре­зуль­та­тов HLA-ис­сле­до­ва­ний

128/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

7

Фор­ма уче­та за­го­тов­ки цель­ной кро­ви и ком­по­нен­тов до­нор­ской кро­ви ме­то­дом афе­ре­за

129/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

8

Фор­ма уче­та дви­же­ния ком­по­нен­тов кро­ви на эта­пе вре­мен­но­го хра­не­ния

130/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

9

Фор­ма уче­та про­из­вод­ства ком­по­нен­тов до­нор­ской кро­ви

131/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

10

Фор­ма уче­та за­явок на транс­фу­зи­он­ные сре­ды

132/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

11

Фор­ма уче­та спи­са­ния кро­ви и ее ком­по­нен­тов по непри­год­но­сти на эта­пе про­из­вод­ства

133/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

12

Фор­ма уче­та ка­ран­ти­ни­за­ции плаз­мы

134/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

13

Ве­до­мость дви­же­ния плаз­мы, на­хо­дя­щей­ся на ка­ран­ти­ни­за­ции

135/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

14

За­яв­ка на транс­фу­зи­он­ные сре­ды на плат­ной и бес­плат­ной ос­но­ве

136/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

1 год

15

Фор­ма уче­та вы­да­чи ком­по­нен­тов, пре­па­ра­тов кро­ви и стан­дарт­ных ди­а­гно­сти­ку­мов

137/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

16

Ве­до­мость уче­та дви­же­ния кро­ви, ее ком­по­нен­тов, пре­па­ра­тов и кро­ве­за­ме­ни­те­лей по от­де­ле­нию вы­да­чи про­дук­ции

138/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

17

Акт спи­са­ния ком­по­нен­тов кро­ви

139/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

18

Фор­ма ре­ги­стра­ции об­раз­цов кро­ви, по­сту­пив­ших для ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний

140/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

19

Ве­до­мость ре­зуль­та­тов пер­вич­ных ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний до до­на­ции

141/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

20

Фор­ма уче­та при­е­ма, ре­ги­стра­ции и вы­да­чи ре­зуль­та­тов кон­суль­та­тив­ных им­му­но­ге­ма­то­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний кро­ви

142/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

21

Фор­ма уче­та из­го­тов­ле­ния стан­дарт­ных (кон­сер­ви­ро­ван­ных) эрит­ро­ци­тов

143/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

22

Фор­ма ре­ги­стра­ции ин­ди­ви­ду­аль­ных под­бо­ров до­нор­ской кро­ви

144/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

23

Ве­до­мость ре­зуль­та­тов био­хи­ми­че­ских ис­сле­до­ва­ний до до­на­ции

145/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

24

Фор­ма уче­та по­втор­ных ис­сле­до­ва­ний пер­вич­но-по­зи­тив­ных об­раз­цов сы­во­ро­ток на транс­фу­зи­он­ные ин­фек­ции

146/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

25

Фор­ма уче­та до­но­ров с по­ло­жи­тель­ны­ми ре­зуль­та­та­ми ПЦР на ге­мот­ранс­мис­сив­ные ин­фек­ции

147/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

26

Фор­ма от­че­та о ре­зуль­та­тах ла­бо­ра­тор­но­го те­сти­ро­ва­ния кро­ви до­но­ра

148/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

27

Фор­ма уче­та мо­ни­то­рин­га по­ло­жи­тель­ных сы­во­ро­ток в ИФА (ИХ­ЛА) на мар­ке­ры к ВИЧ

149/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

28

Фор­ма уче­та ре­зуль­та­тов кон­тро­ля ка­че­ства ком­по­нен­тов кро­ви

150/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

29

Фор­ма уче­та ре­зуль­та­тов бак­те­рио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний эф­фек­тив­но­сти об­ра­бот­ки рук пер­со­на­ла и ко­жи лок­те­вых сги­бов до­но­ров

151/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

30

Фор­ма уче­та ре­зуль­та­тов кон­тро­ля ка­че­ства СЗП и крио­пре­ци­пи­та­та

152/у

В бу­маж­ном фор­ма­те

5 лет

31

На­клад­ная на пе­ре­ме­ще­ние ге­мо­про­дук­ции на эта­пах про­из­вод­ства

153/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

5 лет

32

На­клад­ная на ре­а­ли­за­цию ком­по­нен­тов, пре­па­ра­тов кро­ви и стан­дарт­ных ди­а­гно­сти­ку­мов

154/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

33

Фор­ма спи­са­ния ком­по­нен­тов кро­ви в от­де­ле­нии вы­да­чи про­дук­ции

155/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти

34

Ве­до­мость ис­сле­до­ва­ния на мар­ке­ры ге­мот­ранс­мис­сив­ных ин­фек­ций

156/у

В элек­трон­ном фор­ма­те

до ми­но­ва­ния на­доб­но­сти