V1300008838 Утратил силу

Об утверждении Инструкции по координации деятельности детской онкологической и гематологической службы в Республике Казахстан

Министерство здравоохранения Республики Казахстан (Образован Указом Президента РК от 25.01.2017 г. № 412; старое название: Министерство здравоохранения и социального развития РК; Комитет здравоохранения Минобразования, культуры и здравоохранения РК; Комитет здравоохранения Министерства здравоохранения, образования и спорта РК; Аген-во РК по делам здравоохр.)
Анализ Ссылки PDF DOCX
Принят 18.09.2013 · Изменён 01.02.2016 · Форма Приказ, Инструкция · Рег. номер 75504 · Юр. сила Акт Министерства или ведомства

Об утверждении Инструкции по координации деятельности детской онкологической и гематологической службы в Республике Казахстан

В соответствии с подпунктами 5) и 8) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения», ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по координации деятельности детской онкологической и гематологической службы в Республике Казахстан.

2. Управлению здравоохранения г. Астаны (Сегизбаева А. К.) (по согласованию), АО «Национальный медицинский холдинг» (Кеннет Алибек) (по согласованию), АО «Казахский ордена «Знак почета» Научно-исследовательский институт глазных болезней» (Ботабекова Т. К.), РГП «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» (Нургазиев К. Ш.), РГП на ПХВ «КазНМУ имени С. Д. Асфендиярова» (А. А. Аканов) обеспечить госпитализацию детей и оказание профильной консультативно-диагностической и стационарной помощи детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями при отсутствии показаний по основному заболеванию для лечения в РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии» (далее - РГКП «НЦПДХ») и АО «Национальный научный центр материнства и детства» (далее – АО «ННЦМД»).

3. Оказывать организационно-методическую и профильную практическую помощь, осуществлять сбор статистической информации по детской онкологии:

1) РГКП «НЦПДХ» (Нукушева С. Г.), организациям здравоохранения: Алматинской, Атырауской, Мангыстауской, Южно-Казахстанской, Кызылординской, Жамбылской и Актюбинской областей и г. Алматы;

2) АО «ННЦМД» (Вощенкова Т. А.) (по согласованию), организациям здравоохранения: Карагандинской, Акмолинской, Павлодарской, Северо-Казахстанской, Костанайской, Западно-Казахстанской, Восточно-Казахстанской областей и г. Астана.

4. Управлениям здравоохранения областей, гг. Астаны и Алматы (по согласованию) обеспечить:

1) исполнение настоящего приказа всеми медицинскими организациями, оказывающих медицинскую помощь детям, независимо от форм собственности;

2) оказание консультативно-диагностической и стационарной помощи детям до 18 лет с онкологическими и гематологическими заболеваниями на базе областных детских больниц и в гг. Астана и Алматы - городских детских больниц.

5. Управлениям здравоохранения областей, гг. Астаны и Алматы (по согласованию), РГКП «НЦПДХ (Нукушева С. Г.) и АО «ННЦМД» (Вощенкова Т. А.) (по согласованию) обеспечить предоставление главному детскому внештатному гематологу Министерства здравоохранения Республики Казахстан информации о первично выявленных, умерших и рецидивных случаях онкогематологических и онкологических заболеваний, а также о пациентах, получающих поддерживающую терапию, в срок до 10 числа каждого месяца следующего за отчетным.

6. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А. Г.):

1) обеспечить направление настоящего приказа на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет–ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

7. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Асаинова Д. Е.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа, после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э. А.

9. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после его первого официального опубликования.

И. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан

Б. Токежанов

Утверждены

приказом и.о. Министра

здравоохранения

Республики Казахстан

от 18 сентября 2013 года № 538

Инструкция по координации деятельности детской онкологической и гематологической службы в Республике Казахстан

1. Общие положения

1. Настоящая Инструкция по координации деятельности детской онкологической и гематологической службы в Республике Казахстан (далее - Инструкция) детализирует комплекс медицинских мероприятий, проводимых с целью ранней диагностики онкологических заболеваний у детей, а также комплекс мероприятий необходимый для проведения в предтрансплантационном и посттрансплантационном периоде гемопоэтических стволовых клеток у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

Инструкция предназначена для руководителей медицинских учреждений, врачей онкологов/гематологов, врачей педиатров, врачей общей практики (далее – ВОП) и профильных специалистов.

«Онкологическая настороженность» - это определенный образ медицинского мышления врача, который, оценивая жалобы больного, объективные данные, результаты клинических анализов и инструментальных исследований, позволяет выявить нарушения с наличием злокачественного новообразования (далее - ЗНО).

Ранняя диагностика ЗНО зависит главным образом от онкологической настороженности врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачей амбулаторно–поликлинических организаций здравоохранения, их знаний и дальнейшей тактики в отношении пациента.

2. Маршрут больного ребенка с онкологическим заболеванием приведен в приложении 1 к настоящей Инструкции, где указана схема уровней раннего выявления онкологических заболеваний от первичного медико–санитарной помощи (ПМСП) до организации здравоохранения республиканского уровня, а также указаны медицинские организации, осуществляющие после окончания интенсивной химиотерапии диспансерное наблюдение и реабилитацию. Основной принцип успешной реализации ранней диагностики – этапность.

На уровне ПМСП пациент с подозрением на опухолевый процесс направляется на консультацию к детскому онкологу/гематологу в областной или городской уровни (Астана, Алматы), а при тяжелом состоянии больного (симптомы интоксикации, температура, кровотечения, пальпируемая внутрибрюшная опухоль, дыхательная и сердечная недостаточность и другие жизнеугрожающие синдромы) немедленно госпитализируется в областную детскую больницу (далее – ОДБ), в городах Астана и Алматы - городскую детскую больницу (далее – ГДБ).

В детских медицинских организациях областного/городского уровня должен быть организован кабинет детского онколога/гематолога для оказания консультативной помощи детям с ЗНО.

На областном/городском уровне больному с подозрением на ЗНО проводят клинические и инструментальные методы исследования, а при увеличении периферических лимфатических узлов (далее – ЛУ)- консультация детского инфекциониста, хирурга для исключения вторичной лимфоаденопатии.

Пациентам с подозрением на опухолевый процесс не проводить на уровне ОДБ/ГДБ инвазивных и хирургических вмешательств с забором биопсионного материала (в том числе и биопсии периферических ЛУ).

Проведение гистологических и иммуногистохимических исследований, полная верификация диагноза и оказание высокоспециализированной медицинской помощи осуществляется в медицинских организациях республиканского уровня - Научный центр педиатрии и детской хирургии (далее – НЦПДХ) Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Национальный научный центр материнства и детства (далее – ННЦМД).

Обследование больных и лиц по уходу за ними для госпитализации в НЦПДХ или ННЦМД осуществляется согласно Перечня документов для плановой госпитализации больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям.

После окончания курса интенсивной химиотерапии диспансерное наблюдение за пациентами проводится (по месту жительства) на уровнях ПМСП или областном/городском уровнях (Астана, Алматы).

В этот период они получают поддерживающую терапию согласно клинического протокола диагностики и лечения. Необходимость проведения поддерживающей терапии, наименование лекарственного средства и дозы указываются лечащим врачом в выписном эпикризе после окончания курса интенсивной химиотерапии.

При прогрессировании опухолевого процесса, развития резистентности к химиотерапии и невозможности проведения дальнейшего специального лечения, в онкологических/гематологических или общесоматических детских отделениях ОДБ/ГДБ проводится паллиативная и симптоматическая терапии (анальгезирующая, гемотрансфузионная, инфузионная и т.д) согласно рекомендациям специалистов НЦПДХ и ННЦМД.

В декретированные сроки пациенты осматриваются специалистом детским онкологом/гематологом (ОДБ, ГДБ, НЦПДХ, ННЦМД) с проведением клинических и инструментальных методов исследования (по показаниям). Впервые 12 месяцев после окончания интенсивной химиотерапии больной осматривается 1 раз в 3 месяца, на 2-3 году наблюдения 1 раз в 6 месяцев, на 4-5 году наблюдения 1 раз в год.

Реабилитационные мероприятия и оздоровление пациентов с онкологической/гематологической патологией проводятся в Республиканском реабилитационном центре для детей и подростков (п. Боровое) и Республиканском детском клиническом санатории «Алатау» (г. Алматы). Показания для реабилитации устанавливаются специалистом детским онкологом/гематологом.

3. Алгоритмы по онкологической настороженности у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне:

1) с целью ранней диагностики ЗНО при обращении пациента на амбулаторно–поликлинический уровень необходимо оценить у него наличие одного или нескольких общих признаков представленных в Алгоритме (далее – Алгоритм) ранней диагностики онкологических заболеваний у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне (приложение 2 к настоящей Инструкции). Если ребенок имеет общие признаки, врачом определяются указанные далее в Алгоритме частные признаки опухолевых заболеваний и назначаются соответствующие этим признакам диагностические исследования.

При тяжелом состоянии пациента и невозможности провести на региональном уровне указанных в Алгоритме лабораторных или инструментальных исследований больной направляется в медицинские организации республиканского уровня.

При подозрении или верификации у больного опухоли центральной нервной системы (далее – ЦНС) независимо от места проживания он направляется в ННЦМД (г. Астана), где решается вопрос о показании химиотерапии или хирургического лечения. При необходимости хирургического лечения по решению междисциплинарной группы специалистов больной направляется на период операции в Республиканский научный центр нейрохирургии.

В послеоперационном периоде пациенты с опухолью ЦНС продолжают химиотерапию согласно клинического протокола диагностики и лечения в ННЦМД (г. Астана) или в НЦПДХ (г. Алматы), в зависимости от региона проживания;

2) алгоритм ранней диагностики гематологических заболеваний у детей на амбулаторно–поликлиническом уровне представлен в Приложении 3 к настоящей Инструкции.

Основным доминирующим синдромом при гематологических заболеваниях является анемия, но она может протекать как самостоятельное заболевание (дефицитная анемия) или быть вторичной при ряде других заболеваний крови.

При наличии у ребенка анемии, согласно Алгоритма обратить внимание на сочетание этого признака с тромбоцитопенией, лейкопенией и другими клиническими симптомами.

В случае выявления одного из гематологических заболеваний указанных в Алгоритме больной направляется на консультацию к детскому онкологу/гематологу;

3) алгоритм дифференциальной диагностики гематологических заболеваний у детей на амбулаторно–поликлиническом уровне (Приложение 4 к настоящей Инструкции).

Данный Алгоритм составлен в виде таблицы для проведения дифференциальной диагностики между гематологическими заболеваниями для врачей педиатров и ВОП. Алгоритм дает возможность педиатрам даже на основании рутинных методов исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови) провести дифференциальную диагностику и на ранних этапах обнаружить патологические изменения в крови.

Стрелками указано снижение «» или повышение «» того или иного показателя крови, норма показателя - N, под геморрагиями подразумевается наличие кровотечений, петехиальная сыпь или экхимозы.

Интоксикация это повышение температуры тела ребенка, слабость при наличии бактериальных инфекций.

В данных алгоритмах для врачей описаны поэтапно диагностические мероприятия при обоснованном подозрении на опухолевое заболевание. Педиатру необходимо в кратчайший срок провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и далее опровергнуть возникшее подозрение на ЗНО или подтвердить его.

4. Алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне (Далее – Эпидемиологический анамнез) представлен в приложении 5 к настоящей Инструкции. Эпидемиологический анамнез заполняется на каждого пациента при направлении в организации здравоохранения республиканского уровня с целью выявления контактов с инфекционными больными, перенесенных инфекционных заболеваний в течение жизни пациента и сведений о различных инвазивных вмешательствах.

Эпидемиологический анамнез составлен в виде подробной анкеты – опросника, ответы на вопросы отмечаются галочками. Алгоритм подробно заполняется врачом педиатром на уровне ПМСП или ОДБ/ГДБ и входит в Перечень документов для плановой госпитализации в организации здравоохранения республиканского уровня.

При отсутствии Эпидемиологического анамнеза данная карта заполняется в приемном покое медицинской организации республиканского уровня (НЦПДХ, ННЦМД).

5. Одним из высокотехнологичных методов терапии онкологических и гематологических заболеваний у детей является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (далее – ТГСК). На сегодня данный вид терапии начал проводится в 2-х медицинских организациях республиканского уровня (НЦПДХ, ННЦМД), что требует разработки единых стандартов при ТГСК.

Комплекс мероприятий необходимых для проведения в предтрансплантационном и посттрансплантационном периоде при ТГСК представлен в следующих приложениях:

1) медицинские показания и противопоказания к проведению трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей со злокачественными новообразованиями и заболеваниями крови представлены в приложении 6 к настоящей Инструкции.

В приложении описаны показания к ТГСК при различных формах лейкоза и при ЗНО, а также медицинские противопоказания (абсолютные и относительные).

Аллогенная ТГСК при остром лимфобластном лейкозе (далее – ОЛЛ) показана, при наличии у пациентов транслокации (4;11), позитивной филадельфийской хромосомы Ph+(+) и рефрактерных к индукционной терапии.

При рецидивах ОЛЛ, кроме поздних экстрамедуллярных рецидивов во второй полной ремиссии.

Аллогенная ТГСК при остром миелобластном лейкозе (далее - ОМЛ) показана, в первой полной ремиссии всем, кроме с транслокациями (15;17), (8;21), inv16. Во второй полной ремиссии ОМЛ, рефрактерных рецидивах без циркулирующих бластов и рецидивах после ТГСК.

Аллогенная ТГСК показана при рибифенотипическом лейкозе.

Аллогенная ТГСК при хроническом миелолейкозе показана, в хронической фазе и акселерации, бластном кризе.

При других злокачественных заболеваниях аллогенная ТГСК показана, при миелодиспластическом синдроме, апластической анемии и анемии Фанкони.

Аллогенная и аутологичная ТГСК показана при злокачественных лимфомах в неполной ремиссии, во второй ремиссии, первичной резистентности.

Аутологичная ТГСК показана, при болезни Ходжкина в неполной ремиссии, раннем рецидиве. При солидных опухолях при полной второй ремиссии и химиочувствительном рецидиве;

2) алгоритм проведения предтрансплантационного обследования HLA-типированного реципиента представляет собой список необходимых предтрансплантационных обследований (приложение 7 к настоящей Инструкции).

После госпитализации ребенка в отделение ТГСК необходимо в сжатые сроки провести целый ряд диагностических мероприятий для сбора максимального количества информации для планирования процедуры ТГСК.

Целью предтрансплантационного обследования, является окончательное подтверждение статуса заболевания (в частности, наличия полной ремиссии при гемобластозах) и получение данных, которые позволят предвидеть тяжесть последствий высокодозной химиотерапии, вероятность развития органных осложнений, связанных с иммуносупрессивной терапией, выявить дремлющие очаги бактериальной и грибковой инфекции, латентные вирусные и паразитарные инфекции, выявить генетические различия донора и реципиента для мониторинга химеризма;

3) план обследования донора гемопоэтических стволовых клеток представлен в приложении 8 к настоящей Инструкции.

Требования к донору костного мозга - отсутствие противопоказаний к забору костного мозга или периферических стволовых клеток и отсутствие у донора заболеваний, способных причинить вред реципиенту.

Обследование родственного донора проводится в медицинской организации республиканского уровня после подтверждающих результатов HLA – типирования;

4) у пациентов, планирующихся на ТГСК, кроме указанных в приложении 7 диагностических исследований оценивается их соматический статус. Состояние больного после перенесенной химиотерапии и состояние его физической активности.

Оценка соматического состояния пациента проводится по индексу Карновского. Значение индекса Карновского менее 80% является противопоказанием к ТГСК. Шкала оценки соматического состояния больного на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток для определения индекса Карновского приведена в приложении 9 к настоящей Инструкции;

5) посттрансплантационный период также требует тщательного обследования и длительного наблюдения за состоянием пациента. В этот период проводятся комплекс лабораторных и инструментальных исследований и наблюдение профильных специалистов. План амбулаторного наблюдения пациентов в посттрансплантационном периоде представлен в приложении 10 к настоящей Инструкции.

Лабораторное обследование, инструментальные методы исследования и осмотр специалистов в посттрансплантационный период проводится на республиканском и/или областном/городском уровнях, учитывая сроки от проведенной ТГСК и рекомендаций детского онколога/гематолога республиканского уровня;

6) Алгоритм диагностики хронической реакции «трансплантат против хозяина» для врачей амбулаторно-поликлинического уровня в приложении 11 к настоящей Инструкции.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (далее РТПХ) развивается после 100 дня трансплантации, хотя клинические и гистологические проявления могут наблюдаться и существенно раньше. Симптоматика может развиваться обычно в пределах 2-х лет после ТГСК. В спектре клинических симптомов может быть поражение кожи, слизистых, глаз, желудочно–кишечного тракта, легких и др. органов.

В алгоритме (приложение 11) представлены основные клинические проявления при поражении различных органов в результате хронической РТПХ, на что необходимо обращать врачам педиатрам наблюдающих больных после ТГСК.

При выявлении ранних симптомов хронической РТПХ больной направляется на консультацию к детскому онкологу/гематологу, а при нарастании признаков РТПХ направляется на госпитализацию в медицинскую организацию республиканского уровня;

7) с целью профилактики или снижения прогрессирования хронической реакции «трансплантат против хозяина» в Памятке для родителей «Профилактика хронической реакции «трансплантат против хозяина» (приложение 12 к настоящей Инструкции) приведены основные патологические симптомы и синдромы которые могут встречаться у детей в посттрансплантационный период и указаны профилактические меры которые могут предотвратить развитие РТПХ, а также первая помощь (лечение) позволяющая снизить прогрессирование этих симптомов или синдромов;

8) низкомикробная диета – один из видов специфической пищи, позволяющий снизить риск инфекционных осложнений у пациентов, подвергшихся процедуре трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Низкомикробная диета не является стерильной диетой, однако позволяет минимизировать риски переноса инфекций из продуктов питания в организм пациента.

В Памятке для родителей «Правильное питание больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (приложение 13 к настоящей Инструкции) приведены продукты питания (молочные продукты, овощи, фрукты, соки, хлеб, мясо и др.) которые разрешены или запрещены для употребления пациентам после проведения трансплантации.

6. Порядок оказания плановой госпитализации больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня представлен в следующих приложениях:

1) перечень документов для плановой госпитализации больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям (далее – Перечень) представлен в приложении 14 к настоящей Инструкции.

В данный Перечень дополнительно внесены исследования на вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и микрореакция детям старше 12 лет, а также описанный выше Эпидемиологический анамнез пациента.

Учитывая, что некоторые исследования могут занять определенное время, при экстренной ситуации по тяжести состояния ребенка госпитализация может осуществляться без получения результатов бактериальных посевов и обследований на вирусный гепатит;

2) условия транспортировки больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям в приложении 15 к настоящей Инструкции.

При направлении детей с онкологической/гематологической патологией в тяжелом состоянии, с выраженными клиническими проявлениями заболевания, которые могут усугубиться при транспортировке больного в медицинскую организацию республиканского уровня направляемая медицинская организация должна обеспечить сопровождение пациента специалистом, который при необходимости может оказать квалифицированную медицинскую помощь в дороге.

Госпитализация детей с онкологической/гематологической патологией и транспортировка в сопровождении медицинского работника согласовывается с руководством медицинской организации республиканского уровня(заместителем директора по лечебной работе, заведующим профильного отделения) с представлением подробной выписки о состоянии пациента по электронной почте.

При направлении больного ребенка по санитарной авиации в медицинские организации республиканского уровня, руководство направляемой медицинской организации сообщает в Управление здравоохранения г. Астаны или г. Алматы о необходимости медицинского транспорта (реанимобиля) для встречи пациента в аэропорту.

Приложение 1

к Инструкции по координации

деятельности детской о

нкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Маршрут больного ребенка с онкологическим заболеванием

Приложение 2

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм ранней диагностики онкологических заболеваний у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне

Приложение 3

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм ранней диагностики гематологических заболеваний у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне

Приложение 4

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм дифференциальной диагностики гематологических заболеваний у детей на амбулаторно-поликлиническом уровне

Кли­ни­ко–ге­ма­то­ло­ги­че­ские по­ка­за­те­ли

Же­ле­зо­де­фи­цит­ная ане­мия

Апла­сти­че­ская ане­мия

Ост­рый лей­коз

Идио­па­ти­че­ская тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ская пур­пу­ра

Ге­мо­гло­бин

N

Эрит­ро­ци­ты

N

Лей­ко­ци­ты

N

* N

N

Тром­бо­ци­ты

N

Лим­фо­ци­ты

N

N

Ре­ти­ку­ло­ци­ты

N

N

Цве­то­вой по­ка­за­тель

ги­по­хро­мия

нор­мо­хро­мия

нор­мо­хро­мия

нор­мо­хро­мия ги­по­хро­мия

Сы­во­ро­точ­ное же­ле­зо

N

N

N

Би­ли­ру­бин

-

-

-

-

Ге­мор­ра­гии

-

+

+

+

Ге­па­то­спле­но­ме­га­лия

-

-

+

-

Уве­ли­че­ние лим­фо­уз­лов

-

-

+

-

Ин­ток­си­ка­ция

-

+

+

-

Примечание:

* может быть гиперлейкоцитоз свыше 50х109/л

- повышенное количество, - сниженное количество, N - норма

Геморрагии – наличие кровотечений, петехии, экхимозы

Интоксикация - температура, слабость, бактериальные инфекции

Приложение 5

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза у детей на уровне первичной медико-санитарной помощи

      1. Болел ли пациент в период своей жизни следующими инфекционными заболеваниями (если да, указать когда он перенес заболевание): 1) Ветряная оспа – «нет»?, «да»?, неизвестно ? __________________; 2) Краснуха - «нет»?, «да»?, неизвестно ? ______________________; 3) Корь - «нет»?, «да»?, неизвестно ? __________________________; 4) Эпид.паротит - «нет»?, «да»?, неизвестно ? ___________________; 5) Скарлатина - «нет»?, «да»?, неизвестно ? _____________________; 6) Сальмонеллез - «нет»?, «да»?, неизвестно ? ___________________; 7) Дизентерия - «нет»?, «да»?, неизвестно ? _____________________; 8) ОКИ - «нет»?, «да»?, неизвестно ? ___________________________; 9) Туберкулез - «нет»?, «да»?, неизвестно ? _____________________       2. Был ли у пациента когда либо контакт с больным туберкулезом – «нет»?, «да»?, если да, то: когда был контакт ________________________________, где был контакт ___________________________________, - в семье _________________________________________, - в близком окружении _____________________________, - детском учреждении ______________________________, - прочее __________________________________________, результаты последней реакции Манту _________________, при положительном Манту приложить результаты флюорографии _________________________________________________, консультация фтизиатра _______________________________________;       3. Был ли у пациента в течение последних 35 дней контакт с больными инфекционными заболеваниями - «нет»?, «да»?, указать наименование инфекции _____________________, когда был контакт _______________, где был контакт ________________________________________________;       4. При наличии контакта с больными острой кишечной инфекцией кратность стула на данный момент _______________, консистенция ______________________;       5. Болел ли пациент в своей жизни вирусным гепатитом (ВГ) или является носителем ВГ: «нет»?, «да»?; ВГ «А»?; ВГ «С»?; ВГ «В»?; другие ВГ?; носительство ? ________________, когда установлен диагноз ВГ _________________, получал ли противовирусную терапию «нет»?, «да»?, какую ____________, если «да» приложить результаты последних ИФА, ПЦР, заключение инфекциониста гепатолога __________________;       6. Был ли у пациента в течение последних 2 лет контакт с больным (носителем) вирусным гепатитом (ВГ) – «неизвестно»?, «нет» ?, «да»?; с ВГ «С» ?, с ВГ «В» ?, с ВГ «А» ?, ВГ «неуточненный»?, когда ________________________, контакт в семье ________________, в близком окружении _______________________, в детской медицинской организации _______________________, детское дошкольное учреждение и школа ___________________, прочее ________________________       7. Были ли у пациента в анамнезе: 1) стоматологические услуги: «нет»?, «да»?, наименование услуги _________________, когда (дата) ________________________, место проведения (медицинская организация) _______________________ 2) хирургические вмешательства (в том числе, операция обрезания у мальчиков, прокол мочки уха): «нет»?, «да»?, наименование услуги_______________, когда (дата) ________________________, место проведения (медицинская организация) _______________________; 3) травмы с повреждением кожных покровов: «нет»?, «да»?, оказание медицинской помощи ____________________________________, когда (дата) ________________________, место проведения (медицинская организация) _______________________; 4) инвазивные манипуляции (парентеральные вмешательства, пункции, ФГДС, бронхоскопии и др.): «нет»?, «да»?, наименование манипуляции ______________________________________, когда (дата) ________________________, место проведения (медицинская организация)_______________________;       8. Наличие в анамнезе у пациента переливаний крови, ее препаратов и компонентов «нет»?, «да»?: кровь?, эритроцитная масса ?, эритроцитная взвесь ?, тромбоконцентрат ?, плазма ?, криопреципитат ?, лейкоцитная масса ?, раствор альбумина ?, иммуноглобулин ?, гемопоэтические стволовые клетки ?; когда (дата) _______________________, место проведения (медицинская организация)________________________________________________________, прочие сведения _____________________________________________

Приложение 6

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Медицинские показания и противопоказания к проведению трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей со злокачественными заболеваниями крови и кроветворных органов

Вид транс­план­та­ции

Ал­ло ТГСК

(при на­ли­чии HLA-иден­тич­но­го до­но­ра)

Ауто ТГСК

Ост­рый лим­фоб­ласт­ный лей­коз

1 пол­ная ре­мис­сия (да­лее - ПР)

Ph+(+), t (4;11), ре­фрак­тер­ные к ин­дук­ци­он­ной те­ра­пии

-

>2 ПР

Все ре­ци­ди­вы, кро­ме позд­них экс­тра­ме­дул­ляр­ных ре­ци­ди­вов

-

ре­ци­див

-

-

Ост­рый ми­е­лоб­ласт­ный лей­коз

1 ПР

Все кро­ме t (15;17), t (8;21), inv16

-

>2 ПР

все

все (риск ре­ци­ди­ва)

Ре­фрак­тер­ный ре­ци­див без цир­ку­ли­ру­ю­щих бла­стов

все

-

Ре­фрак­тер­ный ре­ци­див с цир­ку­ли­ру­ю­щи­ми бла­ста­ми

-

-

Ре­ци­див по­сле ТГСК

все

-

Би­фе­но­ти­пи­че­ский лей­коз

+

-

Хро­ни­че­ский ми­е­ло­лей­коз

Хро­ни­че­ская фа­за, фа­за ак­се­ле­ра­ции

все

-

Бласт­ный криз (луч­ше по­сле ре­став­ра­ции хро­ни­че­ской фа­зы)

все

-

Дру­гие зло­ка­че­ствен­ные но­зо­ло­гии

МДС – агрес­сив­ные фор­мы: RAEB, RAEB-t, CMML, - по­сле те­ра­пии ин­дук­ции

+

-

Апла­сти­че­ская ане­мия (тя­же­лая и сверх­тя­же­лая фор­мы)

+

-

Ане­мия Фан­ко­ни и дру­гие апла­сти­че­ские син­дро­мы

+

-

Зло­ка­че­ствен­ные лим­фо­мы

1 ПР

-

-

Непол­ная ре­мис­сия

все

все

>2 ПР

все

все

Пер­вич­ная ре­зи­стент­ность

все

все

Ре­фрак­тер­ный ре­ци­див

-

-

Бо­лезнь Ходж­ки­на

1 ПР

-

-

Непол­ная ре­мис­сия

-

все

Ре­ци­див

все

Со­лид­ные опу­хо­ли

1 ПР

-

-

>2 ПР

-

все

Хи­мио­чув­стви­тель­ный ре­ци­див

-

все

Ме­ди­цин­ские про­ти­во­по­ка­за­ния

От­но­си­тель­ные

Аб­со­лют­ные

1. Неуправ­ля­е­мые тя­же­лые ин­фек­ции

2. На­ли­чие ви­рус­но­го ге­па­ти­та (без ак­тив­но­сти)

1. Ин­декс Кар­нов­ско­го ме­нее 80%

2. Некон­тро­ли­ру­е­мые (хи­мио­ре­зи­стент­ные) лей­ко­зы

3. Ост­рый лим­фоб­ласт­ный

4. Лей­коз 3-й ре­ци­див с бла­ста­ми в пе­ри­фе­рии бо­лее чем 30% бла­стов в кост­ном моз­ге

5. Хро­ни­че­ский ми­е­ло­лей­коз в бласт­ном кри­зе

6. Неуправ­ля­е­мые тя­же­лые ин­фек­ции с дис­функ­ци­ей ор­га­нов

7. Ак­тив­ный ге­па­тит, хро­ни­че­ский агрес­сив­ный ге­па­тит

8. На­ли­чие сер­деч­ной, пе­че­ноч­ной или по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти

* Используемые сокращения в приложении 6:

Алло – аллогенная ТГСК

Ауто – аутологичная ТГСК

ПР – полная ремиссия

T - транслокации

МДС – миелодиспластический синдром

RAEB, RAEB-t, CMML – классификация МДС

Приложение 7

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм проведения предтрансплантационного обследования HLA-типированного реципиента

Ана­мнез

1. До­сто­вер­ная до­ку­мен­та­ция пер­вич­но­го ди­а­гно­за (пе­ре­смотр пер­вич­ных пре­па­ра­тов кост­но­го моз­га, ги­сто­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния опу­хо­ли, рент­ге­но­грамм и др.)

2. Осо­бен­но­сти пред­ше­ству­ю­ще­го ле­че­ния (ку­му­ля­тив­ные до­зы ан­тра­цик­ли­нов, ин­фор­ма­ция об ослож­не­ни­ях хи­мио­те­ра­пии, ле­кар­ствен­ная ал­лер­гия и т.д.)

3. Пре­мор­бид­ные ме­ди­цин­ские про­бле­мы, ко­то­рые мо­гут ослож­нить те­че­ние или по­ме­шать транс­план­та­ции

4. Транс­фу­зи­он­ный ана­мнез: ко­ли­че­ство транс­фу­зий, их эф­фек­тив­ность и ре­ак­ции

5. Ту­бер­ку­лез­ный ана­мнез

Ис­сле­до­ва­ние ста­ту­са за­бо­ле­ва­ний

1. Кли­ни­че­ский ана­лиз кро­ви + лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лы тром­бо­ци­ты + ре­ти­ку­ло­ци­ты

2. Ми­е­ло­грам­ма – ис­сле­до­ва­ние ас­пи­ра­та кост­но­го моз­га из 2 то­чек (при необ­хо­ди­мо­сти тре­пано­биоп­сия, ка­ри­о­тип)

3. Ликво­ро­грам­ма (при ост­рых лей­ко­зах и опу­хо­лях моз­га)

4. Оцен­ка пер­вич­ной ло­ка­ли­за­ции опу­хо­ли - уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­ло­сти и за­брю­шин­но­го про­стран­ства, ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия, маг­нит­но­ре­зо­нанс­ная то­мо­гра­фия (МРТ)

5. Ми­ни­маль­ная ре­зи­ду­аль­ная бо­лезнь (MRD) bcr/abl, AML/ETO, CBF/MYH, TCR и т.д.

Ис­сле­до­ва­ние функ­ции и струк­ту­ры ор­га­нов

1. Ана­лиз мо­чи

2. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз мо­чи, а та­к­же кли­ренс кре­а­ти­ни­на

3. Ко­а­гу­ло­грам­ма

4. Уль­тра­зву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние брюш­ной по­ло­сти

5. Фиб­ро­га­стро­дуо­де­но­ско­пия (по по­ка­за­ни­ям)

6. Био­хи­ми­че­ский ана­лиз (об­щий бе­лок и его фрак­ции, кре­а­ти­нин, мо­че­вая кис­ло­та, мо­че­ви­на, хо­ле­сте­рин, глю­ко­за, би­ли­ру­бин и его фрак­ции, тран­са­ми­на­зы, лак­тат­де­гид­ро­ге­на­за, ще­лоч­ная фос­фа­та­за, ами­ла­за, Na+, K+, Ca2+, Fe2+, Mg, P, ти­мо­ло­вая про­ба, С – ре­ак­тив­ный бе­лок.

7. Спи­ро­мет­рия (по по­ка­за­ни­ям)

8. Рент­ге­но­гра­фия лег­ких или ком­пью­тер­ная то­мо­гра­фия (КТ) груд­ной клет­ки и брюш­ной по­ло­сти;

9. Элек­тро­кар­дио­грам­ма, эхо­кар­дио­грам­ма с опре­де­ле­ни­ем сер­деч­ной со­кра­ти­мо­сти и фрак­ции вы­бро­са ле­во­го же­лу­доч­ка, вы­пот в пе­ри­кар­де

10. Элек­тро­эн­це­фа­ло­гра­фия (по по­ка­за­ни­ям)

11. КТ че­ре­па (го­лов­но­го моз­га)

12. Осмотр, из­ме­ре­ние ро­ста и ве­са

Для опре­де­ле­ния эн­до­крин­но­го ста­ту­са:

1. Гор­мо­ны: Т3, Т4, TSH (ти­рок­синс­вя­зы­ва­ю­щий гор­мон), ТГ (ти­рео­сти­му­ли­ру­ю­щий гор­мон), фол­ли­ку­ло­сти­му­ли­ру­ю­щий и лю­те­и­ни­зи­ру­ю­щий гор­мо­ны (де­воч­ки под­рост­ко­во­го воз­рас­та), те­сто­сте­рон (маль­чи­ки под­рост­ко­во­го воз­рас­та), кор­ти­зол

Для опре­де­ле­ния им­му­но­ло­ги­че­ско­го ста­ту­са: (кле­точ­ный и гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет)

1. Уро­вень им­му­но­гло­бу­ли­нов (IgG/M/A)

2. Уро­вень лим­фо­ци­тов T4/T8

Ин­фек­ци­он­ный ста­тус

Ви­ру­со­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния:

1. Им­му­но­гло­бу­ли­ны G, M к ци­то­ме­га­лии, гер­пе­су, Эб­ш­тейн-Барр ви­ру­су, Зо­сте­ру

2. По­ли­ме­раз­но­цеп­ная ре­ак­ция (ПЦР) на ин­фек­ции ци­то­ме­га­лии, ви­рус­но­го ге­па­ти­та

3. Ан­ти­ге­ны HbsAg и ан­ти­те­ла к ним

4. Ан­ти­ге­ны HCV-Ab и ан­ти­те­ла к ним

5. ПЦР к ге­па­ти­там В, С

Па­ра­зи­то­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния:

1. Им­му­но­гло­бу­ли­ны (Ig G, Ig M) к тoк­со­плаз­мо­зу

2. Ис­сле­до­ва­ние ка­ла на на­ли­чие крип­то­спо­ри­дий

Ис­сле­до­ва­ние на гриб­ко­вую и бак­те­ри­аль­ную ко­ло­ни­за­цию:

1. Ко­ли­че­ствен­ные куль­ту­ры ка­ла

2. Смы­вы по­ло­сти рта

3. По­се­вы с язы­ка, сли­зи­стой но­са

4. Кро­ви на фло­ру и гри­бы (кан­ди­да, ас­пер­гил­лез и т.д.) и мо­чи

5. Ма­зок из зе­ва и но­са на бак­те­рию Ле­фле­ра (BL) у де­тей

6. Ре­ак­ция Ман­ту

7. Па­но­рам­ная рент­ге­но­гра­фия зу­бов и при­да­точ­ных па­зух но­са (по по­ка­за­ни­ям)

Груп­па кро­ви и изо­се­ро­ло­гия

Груп­па кро­ви, ре­зус фак­тор

Необыч­ные изо­ге­ма­глю­ти­ни­ны фе­но­тип эрит­ро­ци­тов, ре­ак­ция Кумб­са (пря­мая/непря­мая), титр изо­ге­ма­глю­ти­ни­нов, ан­ти­те­ла к тром­бо­ци­там

Мо­ле­ку­ляр­но-био­ло­ги­че­ские ис­сле­до­ва­ния

Ци­то­ге­не­ти­че­ский ана­лиз bcr/abl

Вы­яв­ле­ние ин­ди­ви­ду­аль­ных ДНК-мар­ке­ров до­но­ра и ре­ци­пи­ен­та для ис­сле­до­ва­ния хи­ме­риз­ма HLA Typing (HLA - A, B, Cw, DR, DQ)

Кон­суль­та­ции

1. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гия (Сур­до­ло­гия) (дет­ская, взрос­лая)» (по по­ка­за­ни­ям аудио­мет­рия)

2. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Сто­ма­то­ло­гия (дет­ская, взрос­лая)» с обя­за­тель­ной са­на­ци­ей ро­то­вой по­ло­сти

3. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Оф­таль­мо­ло­гия (дет­ская, взрос­лая)» (по по­ка­за­ни­ям)

4. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Нев­ро­па­то­ло­гия (дет­ская, взрос­лая)» нев­ро­ло­ги­че­ский ста­тус

5. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Аку­шер­ство и (дет­ская ги­не­ко­ло­гия)» (по по­ка­за­ни­ям)

6. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Ин­фек­ци­он­ные бо­лез­ни (дет­ская, взрос­лая)» (по по­ка­за­ни­ям)

7. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Пси­хи­ат­рия» (Ме­ди­цин­ская пси­хо­ло­гия) (дет­ская, взрос­лая)» (по по­ка­за­ни­ям)

8. Вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Дет­ская хи­рур­гия» с це­лью уста­нов­ки цен­траль­но­го ка­те­те­ра ти­па хик­ман или порт

Пси­хо­ло­ги­че­ская под­го­тов­ка ре­ци­пи­ен­та и его ро­ди­те­лей

По­лу­че­ние пись­мен­но­го со­гла­сия ро­ди­те­лей или у со­вер­шен­но­лет­них ре­ци­пи­ен­та на транс­план­та­цию ге­мо­по­э­ти­че­ских ство­ло­вых кле­ток

Приложение 8

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

План обследования донора гемопоэтических стволовых клеток

1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением тромбоцитов;

2. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, сахар, билирубин, трансаминазы, электролиты (К, Na, Ca, Mg, Cl, P);

3. Коагулограмма;

4. С-реактивный белок, ревмо-фактор;

5. Серология: цитомегалия (иммуноглобулины M, G), Эбштейн – Барра вирус (M, G), токсоплазмоз, ВИЧ, маркеры вирусного гепатита «В» (HBsАg, anti-HBsAg, anti-HBeAg, HBeAg, anti-HBcAg, anti-HCV), вирус простого герпеса (1-2 типа), сифилис;

6. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР): цитомегалия, аспергиллез, вирусный гепатит «С»;

7. Группа крови и резус фактор;

8. Общий анализ мочи и микроскопия;

9. Рентгенограмма грудной клетки;

10. Ультразвуковое исследование брюшной полости;

11. Электрокардиограмма;

12. Паразитологическое исследование кала, соскоб на энтеробиоз;

13. Консультация врача по специальности «Педиатрия», «Терапия»;

14. Туберкулезный анамнез, реакция Манту;

15. Мазок из зева на бактерию Леффлера;

16. Миелограмма - по индивидуальным показаниям;

17. Цитогенетическое исследование - по показаниям.

Приложение 9

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Шкала оценки соматического состояния больного на трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток для определения индекса Карновского

Нор­маль­ная фи­зи­че­ская ак­тив­ность, па­ци­ент не тре­бу­ет спе­ци­аль­но­го ухо­да

100

Нор­маль­ная ак­тив­ность, нет симп­то­мов бо­лез­ни

90

Нор­маль­ная ак­тив­ность, лег­кие симп­то­мы бо­лез­ни

80

Нор­маль­ная ак­тив­ность, до­сти­га­ет­ся с на­пря­же­ни­ем, сред­ние симп­то­мы бо­лез­ни

Нор­маль­ная фи­зи­че­ская ак­тив­ность невоз­мож­на, хо­тя па­ци­ент вполне неза­ви­сим

70

Неза­ви­си­мость, но неспо­соб­ность к нор­маль­ной ак­тив­но­сти или ра­бо­те

60

Пе­ри­о­ди­че­ски необ­хо­ди­ма по­мощь, но в ос­нов­ном па­ци­ент неза­ви­сим

50

Ча­сто необ­хо­ди­ма под­держ­ка и ме­ди­цин­ский уход

Неза­ви­си­мость невоз­мож­на, необ­хо­ди­мо дли­тель­ное ле­че­ние и уход

40

Па­ци­ент при­ко­ван к по­сте­ли, нуж­да­ет­ся в спе­ци­аль­ном ухо­де и ле­че­нии

30

По­сто­ян­но при­ко­ван к по­сте­ли, по­ка­за­на гос­пи­та­ли­за­ция, хо­тя тер­ми­наль­ный кри­зис не угро­жа­ет

20

Тя­же­ло бо­лен, необ­хо­ди­ма гос­пи­та­ли­за­ция и ак­тив­ная под­дер­жи­ва­ю­щая те­ра­пия

10

Тер­ми­наль­ная ста­дия, быст­рое про­грес­си­ро­ва­ние за­бо­ле­ва­ния

0

Смерть

Примечание: противопоказанием к трансплантации является значение индекса Карновского менее 80%.

Приложение 10

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

План амбулаторного наблюдения пациентов в посттрансплантационном периоде

Па­ра­мет­ры

Дни

Д+30

31-59

Д+60

61-99

Д+100

101-179

Д+180

181-364

Д +365

1 год-10 лет

осмотр

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

рост

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

вес

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

АД, ЧСС, ЧД

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

Ин­декс Кар­нов­ско­го (Лан­ско­го, ECOG)

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

Кли­ни­че­ский ана­лиз кро­ви(в т.ч.tr,rt фор­му­ла,СОЭ)

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви (би­ли­ру­бин, тран­са­ми­на­зы, кре­а­ти­нин, мо­че­ви­на, ЛДГ,СРБ, об­щий бе­лок, фрак­ции)

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

Фе­ро­ста­тус

+

+

+

Элек­то­ро­ли­ты Ca2+,K+,Na+, Cl2+,P, Mg,

+

2 р/нед

+

1

р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

ана­лиз мо­чи

+

2 р/нед

+

1 р/нед

+

2 р/мес

+

1 р/мес

+

2 р/год

Про­ба Ре­бер­га

+

Им­му­но­гло­бу­ли­ны M, G к ци­то­ме­га­лии, гер­пес-ви­рус, Эб­ш­тейн-Барр, ток­со­плаз­мо­зу

Мар­ке­ры ви­рус­но­го ге­па­ти­та (при необ.ПЦР)

+

+

+

+

+

Кровь на си­фи­лис

ПЦР кро­ви на ци­то­ме­га­лию

+

+

+

+

+

Дни Па­ра­мет­ры

Д +30

31-59

Д+60

61-99

Д+100

101-179

Д+180

181-364

Д+365

1 год-10 лет

По­се­вы со сли­зи­стой зе­ва, рта по­сев мо­чи*

Ас­пер­гил­лез­ный ан­ти­ген

+

+

+

+

+

Ми­е­ло­грам­ма

+

+

+

+

+

1р/год

Ци­то­ге­не­ти­че­ское ис­сле­до­ва­ние

+

+

+

+

+

1р/год

FISH

+

+

+

+

+

1р/год

Мо­ле­ку­ляр­но-био­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние

+

+

+

+

+

1р/год

Им­му­но­фе­но­ти­пи­ро­ва­ние

+

+

+

+

+

1р/год

Хи­ме­ризм

+

+

+

+

+

1р/год

Опре­де­ле­ние груп­пы кро­ви

+

+

+

+

+

1р/год

Тре­пано­биоп­сия*

Люм­баль­ная пунк­ция

+

+

Гор­мо­наль­ный ста­тус

+

1р/год

Ко­а­гу­ло­грам­ма

+

+

Про­ба Кумб­са

+

+

+

+

+

Элек­тро­кар­дио-грам­ма

+

+

+

+

+

1р/год

ЭХО-КГ

+

1р/год

Элек­тро­эн­це­фа­ло­грам­ма*

УЗИ бр.по­ло­сти и за­брюш.прост.

+

+

+

+

1р/год

МРТ го­ло­вы

+

КТ груд­ной клет­ки

+

+

+

+

+

1р/год

КТ брюш­ной по­ло­сти*

КТ ППН*

ФВД

+

1р/год

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Сто­ма­то­ло­гия *

(дет­ская, взрос­лая)»

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гия», (сур­до­ло­гия) (дет­ская, взрос­лая)»

+

+

+

+

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Оф­таль­мо­ло­гия (дет­ская, взрос­лая)»

+

+

+

+

+

1р/год

Дни Па­ра­мет­ры

Д

+30

31-59

Д

+60

61-99

Д

+100

101-179

Д +180

181-364

Д +365

1год-10лет

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Нев­ро­па­то­ло­гия (дет­ская, взрос­лая)»

+

+

+

1р/год

Кон­суль­та­ция др.спе­ци­а­ли­стов*

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Пси­хи­ат­рия (Ме­ди­цин­ская пси­хо­ло­гия) (дет­ская, взрос­лая)»*

Кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Ин­фек­ци­он­ные бо­лез­ни (дет­ская, взрос­лая)»*

опрос­ни­ки по ка­че­ству жиз­ни

+

1р/год

Вак­ци­на­ция

+

+

Примечание: * по показаниям

Для перевода пациента на амбулаторное наблюдение необходимо:

1) удовлетворительное соматическое состояние пациента;

2) стабильный уровень лейкоцитов > 1000/мкл, нейтрофилов > 500/мкл, тромбоцитов > 20 000/мкл;

3) отсутствие геморрагического синдрома;

4) энтеральный прием лекарственных препаратов (в т.ч. иммуносупрессивных), пищи;

5) возможность неотложной госпитализации;

6) хорошие санитарные условия жизни.

С пациентами и их родственниками проводятся беседы о необходимости соблюдения гигиенических требований, ограничение контактов, использование маски, избегания инсоляций (применение кремов с УФО-фильтрами, солнцезащитных очков), правильного питания (нельзя орехи, мороженое, бобовые, свежие овощи и фрукты, специи, копчености, соления, сметану, сливочное масло, морепродукты, чай в пакетиках, цитрусовые).

До дня (далее - Д) Д+60 пациенты осматриваются врачом гематологом 2 раза в неделю (по показаниям чаще).

На данном этапе возможно развитие:

1) инфекций (бактериальных, вирусных и грибковых);

2) недостаточность трансплантата;

3) поражения эндотелия (венооклюзионная болезнь), идиопатическая пневмония, синдром повышенной капиллярной недостаточности);

4) острая реакция «трансплантат против хозяина»;

5) цистит;

6) психологические проблемы.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови 2 раза в неделю, концентрация циклоспорина А или такролимуса – 1 раз в неделю.

Контролируется прием иммуносупрессивной и сопроводительной терапии (антибактериальной, противовирусной и противогрибковой).

По мере необходимости пациенты консультируются у специалистов гематологов и онкологов.

День +60 и +100

Обследование пациента (см таблицу). Рестадирование заболевания (в том числе минимальная резидуальная или остаточная болезнь МРБ), определение химеризма, группы крови и дальнейшее определение тактики ведения пациента (продолжительности иммуносупрессивной терапии, применение иммуноадаптивной терапии: инфузии донорских лимфоцитов, интерлейкина, интерферона; таргетная терапия: гливек, дазатиниб, нилотиниб и т.д.).

Обследование на наличие инфекций (аспергиллез, ЦМВ и др). Консультация врачей по специальности «Оториноларингология», «Эндокринология», «Невропатология», «офтальмология».

С Д+100 до Д+365

При отсутствии осложнений осмотр врача-гематолога и выполнение основных лабораторных и инструментальных исследований 1-2 раза в месяц.

При отсутствии признаков реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) постепенная отмена иммуносупрессивной терапии. Продолжение антибактериальной, противогрибковой и противовирусной терапии. Трансфузии иммуноглобулинов.

Возможные осложнения:

1. иммунодефицит: инфекционные осложнения (Аспергиллез, ЦМВ-инфекция и др);

2. хроническая РТПХ;

3. заболевания легких (облитерирующий бронхиолит, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией);

4. асептические некрозы костей;

5. эндокринные нарушения;

6. бесплодие;

7. лейкоэнцефалопатия;

8. катаракта;

9. психологические проблемы.

Д+365

Лабораторное и инструментальное обследование пациента (см таблицу).

Консультации врачей по специальности «Оториноларингология», «Сурдология», «Офтальмология», «Невропатология», «Эндокринология», «Акушерство и гинекология», «Медицинская психология», «Психиатрия», «Кардиология», «Пульмонология», «Гастроэентерология», «Травматология-ортопедия» (детская, взрослая) и других по необходимости.

При ремиссии заболевания, полном донорском химеризме и отсутствии осложнений можно решать вопрос о вакцинации.

После Д+365 контрольное обследование 2 раза в год первые 2 года, затем 1 раз в год до 10 лет. Обязательное исследование гормонального статуса, когнитивных функций, психомоторного и полового развития (для детей), сердечнососудистой и дыхательной системы. Осмотр специалистов. Определение качества жизни.

*Используемые сокращения в приложении 10:

АД – артериальное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыхания

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

СРБ – С реактивный белок

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

FISH(флуоресцентная insitu гибридизация) – метод молекулярной цитогенетики

УЗИ – ультразвуковое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

ППН – придаточные пазухи носа

ФВД – функция внешнего дыхания

Приложение 11

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Алгоритм диагностики хронической реакции «трансплантат против хозяина» для врачей амбулаторно-поликлинического уровня

Ор­ган/си­сте­ма

Кли­ни­ка

Ко­жа и при­дат­ки

Дис­пиг­мен­та­ция, ксе­роз, эри­те­ма, скле­ро­дер­ма, они­хо­дис­тро­фия, ало­пе­ция, пой­ки­ло­дер­ма, дис­тро­фия ног­тей, вер­ти­каль­ная ис­чер­чен­ность, ли­зис и вы­па­де­ние ног­те­вых пла­сти­нок, ало­пе­ция, ше­лу­ше­ние и па­пу­ло-сква­моз­ные участ­ки ко­жи во­ло­си­стой ча­сти го­ло­вы

Сли­зи­стые рта

Ли­хе­но­и­ды, ги­пер­ке­ра­тоз­ные бляш­ки, огра­ни­че­ние от­кры­тия рта вслед­ствие скле­ро­ти­че­ских из­ме­не­ний, му­ко­це­ле, ксе­ро­сто­мия, атро­фия, псев­до­мем­бра­ны

Гла­за

Да­крио­ци­стит, ке­ра­тит, симп­том «су­хо­го гла­за», зуд, боль в гла­зах, руб­цу­ю­щий­ся конъ­юнк­ти­вит, су­хой ке­ра­то­конъ­юнк­ти­вит

Пе­чень

Жел­ту­ха, по­вы­ше­ние би­ли­ру­би­на, тран­са­ми­наз, сни­же­ние бел­ко­во­син­те­зи­ру­ю­щей функ­ции

Лег­кие

Об­струк­тив­ные/ре­стрик­тив­ные из­ме­не­ния (об­ли­те­ри­ру­ю­щие брон­хио­ли­ты)

Ва­ги­на

Сте­ноз, атро­фия, эро­зии, тре­щи­ны, яз­вы

Су­ста­вы

Кон­трак­ту­ры, бур­си­ты, арт­ри­ты, фас­ци­ит

Ге­ма­то­ло­ги­че­ские при­зна­ки

Тром­бо­ци­то­пе­ния, эози­но­фи­лия, лим­фо­пе­ния

Дру­гие

По­те­ря ве­са

Приложение 12

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Памятка для родителей «Профилактика хронической реакции «трансплантат против хозяина»

Па­то­ло­ги­че­ский симп­том или син­дром

Про­фи­лак­ти­че­ские ме­ро­при­я­тия, ле­че­ние

Склон­ность к ча­стым про­студ­ным за­бо­ле­ва­ни­ям

Охра­ни­тель­ный ре­жим, обу­че­ние на до­му

Су­хость рта

Ча­стые по­лос­ка­ния ан­ти­сеп­ти­ка­ми

Спе­ци­аль­ные зуб­ные пас­ты

Частая са­на­ция по­ло­сти рта

Су­хость глаз

Ис­кус­ствен­ные сле­зы

Тем­ные оч­ки

Фо­то­чув­стви­тель­ность

За­кры­тая одеж­да

Го­лов­ные убо­ры с ко­зырь­ком

Солн­це­за­щит­ный крем

Огра­ни­че­ние дви­же­ний в су­ста­вах

Фи­зио­те­ра­пия, ле­чеб­ная физ­куль­ту­ра, мест­ная сте­ро­ид­ная те­ра­пия

На­ру­ше­ние гло­та­ния, ча­стые сры­ги­ва­ния, из­жо­га и бо­ли в верх­ней ча­сти жи­во­та

Сон с при­под­ня­тым го­лов­ным кон­цом кро­ва­ти

При бо­лях в эпи­га­страль­ной об­ла­сти кон­суль­та­ция га­стро­эн­те­ро­ло­га

Бо­ли и дис­ком­форт в об­ла­сти про­меж­но­сти у де­во­чек

Кон­суль­та­ция ги­не­ко­ло­га, за­ме­сти­тель­ная гор­мо­наль­ная те­ра­пия

Бо­ли в ко­неч­но­стях

При бо­лях в су­ста­вах и ко­стях кон­суль­та­ция вра­ча по спе­ци­аль­но­сти «Пе­ди­ат­рия», «Трав­ма­то­ло­гия-ор­то­пе­дия» (дет­ская, взрос­лая)

На­ру­ше­ние пи­та­ния

По­вы­шен­ная ка­ло­рий­ность пи­щи

Дроб­ное ча­стое пи­та­ние

Приложение 13

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Памятка для родителей «Правильное питание больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток»

Про­дук­ты пи­та­ния

раз­ре­ше­ны

за­пре­ще­ны

Мо­ло­ко и мо­лоч­ные про­дук­ты

мо­ло­ко с низ­ким со­дер­жа­ни­ем жи­ра обез­жи­рен­ное мо­ло­ко

шо­ко­лад­ное мо­ло­ко

слив­ки нежи­вот­но­го про­ис­хож­де­ния

боль­нич­ные мо­лоч­ные кок­тей­ли или мо­лоч­ные про­дук­ты с вы­па­рен­ным или кон­ден­си­ро­ван­ным мо­ло­ком

все па­сте­ри­зо­ван­ные йо­гурт и твер­дые сы­ры

топ­ле­ное мо­ро­же­ное

сы­рое мо­ло­ко

не па­сте­ри­зо­ван­ные мо­лоч­ные про­дук­ты мяг­кие сы­ры, сыр с пле­се­нью

Ово­щи

кон­сер­ви­ро­ван­ные ово­щи, при­го­тов­лен­ные све­жие или за­мо­ро­жен­ные ово­щи кон­сер­ви­ро­ван­ные овощ­ные со­ки

все сы­рые и непри­го­тов­лен­ные ово­щи все са­ла­ты жа­ре­ные ово­щи кар­то­фель с ко­жу­рой

Фрук­ты и со­ки

лю­бые кон­сер­ви­ро­ван­ные и про­ва­рен­ные фрук­ты лю­бые па­сте­ри­зо­ван­ные кон­сер­ви­ро­ван­ные со­ки, со­ки в бу­тыл­ках

все све­жие фрук­ты не па­сте­ри­зо­ван­ные фрук­то­вые со­ки изюм и дру­гие су­хо­фрук­ты, кро­ме как вхо­дя­щих как часть в ов­ся­ное пе­че­нье

Хлеб, кру­пы и дру­гие (крах­мал, цел­лю­ло­за)

лю­бой бе­лый, пол­но­стью зер­но­вой хлеб или бул­ки

го­ря­чая сдо­ба

ба­гет

биск­ви­ты

га­ле­ты, кре­ке­ры, то­сты

го­ря­чие бу­лоч­ки

бли­ны, ола­дьи и вафли,

фран­цуз­ский хлеб

лю­бые при­го­тов­лен­ные ка­ши

бе­лый или слад­кий кар­то­фель (без ко­жу­ры)

кар­то­фель­ные чип­сы

ма­ка­ро­ны, спа­гет­ти, лап­ша

рис

слад­кие бу­лоч­ки с кре­мо­вы­ми на­пол­ни­те­ля­ми

необ­ра­бо­тан­ные от­ру­би, кро­ме как вхо­дя­щих как часть в при­го­тов­лен­ную пи­щу

Мя­со и про­дук­ты жи­вот­но­го про­ис­хож­де­ния (бел­ко­вые)

хо­ро­шо при­го­тов­лен­ная го­вя­ди­на, те­ля­ти­на, сви­ни­на, ба­ра­ни­на, ку­ри­ца, ин­дей­ка, вет­чи­на и ры­ба све­жие или па­сте­ри­зо­ван­ные яй­ца лю­бо­го сор­та, сва­рен­ные вкру­тую блю­да из ту­ше­но­го мя­са или ры­бы, раз­ре­шен­ные к упо­треб­ле­нию ма­ка­ро­ны с сы­ром

мас­ло из ара­хи­са

жа­ре­ные оре­хи

сы­рая ры­ба и мо­ре­про­дук­ты сы­рое и не про­жа­рен­ное мя­со сы­рые или при­го­тов­лен­ные всмят­ку яй­ца

блю­да из ки­тай­ской кух­ни све­жие оре­хи

Су­пы

лю­бые при­го­тов­лен­ные в до­маш­них усло­ви­ях го­ря­чие су­пы, кон­сер­ви­ро­ван­ные за­мо­ро­жен­ные или де­гид­ра­ти­ро­ван­ные су­пы

хо­лод­ные су­пы, та­кие как окрош­ка, хо­лод­ный борщ, гас­па­чо

Жи­ры

мар­га­рин и мас­ло

рас­ти­тель­ное мас­ло

бе­кон

при­го­тов­лен­ная под­ли­ва

бе­лый со­ус

за­прав­ка мас­лом и ук­су­сом

слив­ки

аво­ка­до

сыр с пле­се­нью

Де­серт

ле­пеш­ки

до­маш­нее пе­че­нье, бу­лоч­ки

же­ла­ти­но­вый де­серт

фрук­то­вый лед, при­го­тов­лен­ный не в до­маш­них усло­ви­ях

фрук­то­вый лед, при­го­тов­лен­ный в до­маш­них усло­ви­ях

все дру­гие де­сер­ты, при­го­тов­лен­ные с про­дук­та­ми ко­то­рые не раз­ре­ше­ны для упо­треб­ле­ния (см. хлеб, кру­пы)

Сла­до­сти и пря­но­сти

со­ле­ные пря­но­сти, тра­вы и при­пра­вы мо­гут быть ис­поль­зо­ва­ны толь­ко в про­цес­се при­го­тов­ле­ния пи­щи

са­хар

джем, же­ле, ва­ре­нье

мед, си­роп и чер­ная па­то­ка

ле­ден­цы

шо­ко­лад и ка­као

до­бав­ле­ние пер­ца, при­прав, трав в еду по­сле ее при­го­тов­ле­ния

лом­ти­ки ко­ко­са, струж­ка

На­пит­ки

ко­фе с/без ко­фе­и­на

чай

ка­као

га­зи­ро­ван­ные на­пит­ки, ли­мо­над (из по­рош­ка и сте­риль­ной во­ды)

кон­сер­ви­ро­ван­ные или бу­ти­ли­ро­ван­ные, толь­ко па­сте­ри­зо­ван­ные на­пит­ки

на­пит­ки, при­го­тов­лен­ные из за­мо­ро­жен­ных кон­цен­тра­тов или вос­ста­нов­лен­ные на несте­риль­ной во­де

Приложение 14

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Перечень документов для плановой госпитализации больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям

На ребенка:

1. Талон - направление с кодом госпитализации на электронный портал;

2. Направление Управления здравоохранения на госпитализацию;

3. Выписка из истории развития ребенка (форма № 112/у), копия прививочной формы № 063/у, паспорт;

4. Справка об эпидемиологическом окружении ребенка по дому (справка действительна в течении 3-х дней);

5. Справка об эпидемиологическом окружении ребенка по детскому дошкольному учреждению и школе (справка действительна в течение 3-х дней);

6. Общий анализ крови (за последние 10 дней);

7. Общий анализ мочи (за последние 10 дней);

8. Биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин за последние 10 дней);

9. Мазок из зева на стафилококк (за последние 10 дней);

10. Бактериологический посев кала на патогенную флору (за последние 10 дней);*

11. Соскоб на гельминты (3-х кратно);

12. Микрореакция для пациентов старше 12 лет;

13. *Иммуноферментный анализ (ИФА) с полным набором маркеров на вирусные гепатиты «В», «С» и полимеразно-цепная реакция (ПЦР) на вирусные гепатиты;

14. Исследование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

15. Эпидемиологический анамнез согласно приложения 5.

На лицо по уходу за ребенком (мама или близкие родственники):

1. Микрореакция;

2. Мазок из зева на стафилококк;

3. Бактериологический посев кала на патогенную флору;

4. Флюорография (1 раз в год);

5. Соскоб на гельминты 3-х кратно;

6. ИФА с полным набором маркеров на вирусные гепатиты «В», «С» и ПЦР на вирусные гепатиты.

* При экстренной госпитализации разрешается направление ребенка без бактериальных посевов и обследований на вирусный гепатит.

Приложение 15

к Инструкции по координации

деятельности детской

онкологической и гематологической

службы в Республике Казахстан

Условия транспортировки больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям

1. Транспортировка больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям, осуществляется без сопровождения медицинского персонала при следующих состояниях пациента:

1) сознание – ясное;

2) гемоглобин не ниже 80 г/л;

3) оксигенонезависимый;

4) отсутствие жизнеугрожающих кровотечений (носовых, желудочно- кишечных, маточных и др.);

5) стабильность гемодинамики (АД, ЧД, ЧСС);

6) отсутствие тяжелой неврологической симптоматики (очаговые нарушения, менингиальные симптомы, судороги);

7) отсутствие признаков острой почечной недостаточности.

2. Транспортировка больных детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в организации здравоохранения республиканского уровня, оказывающих профильную медицинскую помощь детям, осуществляется в сопровождении медицинского персонала при следующих состояниях пациента:

1) сознание нарушено (все, кроме коматозного);

2) оксигенозависимый;

3) выраженный кожно-геморрагический синдром на лице и верхней половине туловища в сочетании с жизнеугрожающими кровотечениями;

4) признаки сердечно-сосудистой (II степени), дыхательной (II степени) или почечной недостаточности;

5) тяжелая неврологическая симптоматика (очаговые нарушения, менингиальные симптомы, парезы, параличи, судороги);

6) выраженный болевой синдром;

7) пациенты с нарушением опорно-двигательного аппарата, поражением позвоночного столба в сочетании с болевым синдромом.