Об утверждении форм проверочных листов в сфере частного предпринимательства в области регулирования рынка зерна, безопасности и качества хлопка

Об утверждении форм проверочных листов в сфере частного предпринимательства в области регулирования рынка зерна, безопасности и качества хлопка

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Закона Республики Казахстан от 6 января 2011 года "О государственном контроле и надзоре в Республике Казахстан", ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить:

1) формы проверочных листов в сфере частного предпринимательства в области регулирования рынка зерна согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) формы проверочных листов в сфере частного предпринимательства в области безопасности и качества хлопка согласно приложению 2 к настоящему приказу.

2. Комитету государственной инспекции в агропромышленном комплексе Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) официальное опубликование настоящего приказа после регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

3) опубликование настоящего приказа на официальном интернет–ресурсе Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра сельского хозяйства Республики Казахстан Хасенова С.С.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

и.о. Министра сельского хозяйства и.о. Министра экономического

      Республики Казахстан                   развития и торговли

      _________ Е. Аман                      Республики Казахстан

                                             _________ М. Кусаинов

Приложение 1

к Совместному приказу

и.о. Министра сельского хозяйства

Республики Казахстан

от 19 мая 2011 года № 18-03/277

и и.о. Министра экономического

развития и торговли

Республики Казахстан

от 16 июня 2011 года № 170

форма

Проверочный лист в сфере частного предпринимательства в области регулирования рынка зерна

Наименование органа _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Акт о назначении проверки ___________________________________________

                                      (№, дата)

Наименование субъекта _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Бизнес идентификационный номер/индивидуальный идентификационный номер

_____________________________________________________________________

Адрес местонахождения субъекта ______________________________________

_____________________________________________________________________

№

Пе­ре­чень тре­бо­ва­ний

Со­от­вет­ству­ет

предъ­яв­ля­е­мым

тре­бо­ва­ни­ям

Не

со­от­вет­ству­ет

предъ­яв­ля­е­мым

тре­бо­ва­ни­ям

Хле­бо­при­ем­ные пред­при­я­тия

1

За­пол­не­ние жур­на­ла ре­ги­стра­ции взве­ши­ва­ния гру­зов на ав­то­мо­биль­ных и же­лез­но­до­рож­ных ве­сах по уста­нов­лен­ной фор­ме*

2

На­ли­чие то­вар­но - транс­порт­ных на­клад­ных

3

Со­став­ле­ние ре­ест­ров на­клад­ных на при­ня­тое ав­то­мо­биль­ным транс­пор­том зер­но с опре­де­ле­ни­ем ка­че­ства по сред­не­су­точ­ной про­бе по уста­нов­лен­ной фор­ме*

4

За­пол­не­ние жур­на­ла ре­ги­стра­ции ре­зуль­та­тов ла­бо­ра­тор­ных ана­ли­зов зер­на по уста­нов­лен­ной фор­ме*

5

Со­став­ле­ние ак­тов на очист­ку, суш­ку зер­на по уста­нов­лен­ной фор­ме*

6

Со­блю­де­ние тре­бо­ва­ний к ве­де­нию кни­ги ко­ли­че­ствен­но-ка­че­ствен­но­го уче­та зер­на

7

Со­блю­де­ние уста­нов­лен­ных сро­ков хра­не­ния форм, жур­на­лов и книг ко­ли­че­ствен­но-ка­че­ствен­но­го уче­та зер­на*

8

За­пол­не­ние жур­на­ла уче­та по­лу­чен­ных при­ка­зов на от­груз­ку зер­на

9

Со­став­ле­ние ре­ест­ра зер­но­вых рас­пи­сок по уста­нов­лен­ной фор­ме**

10

На­ли­чие внут­рен­не­го до­ку­мен­та, опре­де­ля­ю­ще­го лиц, от­вет­ствен­ных за оформ­ле­ние и вы­да­чу зер­но­вых рас­пи­сок, а та­к­же за ве­де­ние ре­ест­ра зер­но­вых рас­пи­сок

11

На­ли­чие внут­рен­не­го до­ку­мен­та, опре­де­ля­ю­ще­го лиц, от­вет­ствен­ных за хра­не­ние чи­стых и ис­пор­чен­ных блан­ков зер­но­вых рас­пи­сок, а та­к­же по­га­шен­ных зер­но­вых рас­пи­сок

12

Хра­не­ние чи­стых блан­ков зер­но­вых рас­пи­сок непо­сред­ствен­но на хле­бо­при­ем­ном пред­при­я­тии

13

Хра­не­ние ис­пор­чен­ных блан­ков зер­но­вых рас­пи­сок на хле­бо­при­ем­ном пред­при­я­тии в те­че­ние пя­ти лет

14

Хра­не­ние по­га­шен­ных зер­но­вых рас­пи­сок на хле­бо­при­ем­ном пред­при­я­тии в те­че­ние пя­ти лет

15

На­ли­чие до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го про­ве­де­ние пол­но­го тех­ни­че­ско­го ана­ли­за зер­на при хра­не­нии зер­на, один раз в ме­сяц по сред­ней про­бе, ото­бран­ной от од­но­род­ной пар­тии

16

Свое­вре­мен­ное про­ве­де­ние ме­ро­при­я­тий по пе­ре­во­ду зер­на на зим­ние усло­вия хра­не­ния

17

На­ли­чие ре­зерв­ной склад­ской ем­ко­сти в раз­ме­ре 10 % пло­ща­ди зер­но­хра­ни­ли­ща (хле­бо­при­ем­но­го пунк­та), на эле­ва­то­рах 1 - не ме­нее од­но­го сво­бод­но­го си­ло­са на каж­дый над­си­лос­ный транс­пор­тер

18

Ис­прав­ное со­сто­я­ние зер­но­хра­ни­лищ и их тех­но­ло­ги­че­ских ли­ний

19

За­пол­не­ние до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го свое­вре­мен­ное про­ве­де­ние кон­тро­ля зер­на на за­ра­жен­ность вре­ди­те­ля­ми

20

За­пол­не­ние до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го свое­вре­мен­ное про­ве­де­ние кон­тро­ля за тем­пе­ра­ту­рой хра­ня­ще­го­ся зер­на

21

Обес­пе­че­ние со­хран­но­сти зер­на в со­от­вет­ствии с дан­ны­ми ре­ест­ра зер­но­вых рас­пи­сок

22

На­ли­чие до­го­во­ра уча­стия в си­сте­ме га­ран­ти­ро­ва­ния ис­пол­не­ния обя­за­тельств по зер­но­вым рас­пис­кам или до­го­во­ра стра­хо­ва­ния граж­дан­ско-пра­во­вой от­вет­ствен­но­сти пе­ред дер­жа­те­ля­ми зер­но­вых рас­пи­сок

23

На­ли­чие до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го пра­во соб­ствен­но­сти на зер­но­хра­ни­ли­ще (эле­ва­тор, хле­бо­при­ем­ный пункт)

24

На­ли­чие до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го От­сут­ствие за­ло­га иму­ще­ства по обя­за­тель­ствам тре­тьих лиц

25

На­ли­чие до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го со­гла­со­ва­ние с упол­но­мо­чен­ным ор­га­ном в об­ла­сти зер­но­во­го рын­ка от­груз­ки лю­бо­го ко­ли­че­ства зер­на (для хле­бо­при­ем­ных пред­при­я­тий хра­ня­щих зер­но го­су­дар­ствен­ных ре­сур­сов)

26

На­ли­чие тех­но­ло­ги­че­ско­го обо­ру­до­ва­ния (зер­но­очи­сти­тель­ные ма­ши­ны, зер­но­су­шиль­ное обо­ру­до­ва­ние), по­ве­рен­но­го ве­со­во­го обо­ру­до­ва­ния, по­гру­зоч­но-раз­гру­зоч­ных устройств, подъ­ем­но-транс­порт­но­го обо­ру­до­ва­ния, пе­ре­движ­но­го транс­порт­но­го обо­ру­до­ва­ния

27

На­ли­чие, ис­прав­но­го обо­ру­до­ва­ния для кон­тро­ля тем­пе­ра­ту­ры и влаж­но­сти зер­на при хра­не­нии

28

На­ли­чие про­из­вод­ствен­но-тех­но­ло­ги­че­ской ла­бо­ра­то­рии для опре­де­ле­ния ка­че­ства зер­на, про­шед­шей оцен­ку со­сто­я­ния из­ме­ре­ний, осна­щен­ной: ла­бо­ра­тор­ным обо­ру­до­ва­ни­ем и при­бо­ра­ми (вла­го­ме­ра­ми, су­шиль­ны­ми шка­фа­ми, ве­са­ми ла­бо­ра­тор­ны­ми, мель­ни­цей для раз­мо­ла зер­на, ком­плек­та­ми сит, про­бо­от­бор­ни­ка­ми, пур­ка­ми, устрой­ства­ми для опре­де­ле­ния со­дер­жа­ния бел­ка, со­дер­жа­ния и ка­че­ства клей­ко­ви­ны, чис­ла па­де­ния, оп­ти­че­ски­ми при­бо­ра­ми для опре­де­ле­ния за­ра­жен­но­сти зер­на), про­шед­ши­ми ис­пы­та­ния с це­лью утвер­жде­ния ти­па или мет­ро­ло­ги­че­скую ат­те­ста­цию, вне­сен­ны­ми в ре­естр го­су­дар­ствен­ной си­сте­мы обес­пе­че­ния един­ства из­ме­ре­ний Рес­пуб­ли­ки Ка­зах­стан и по­ве­рен­ны­ми в уста­нов­лен­ном по­ряд­ке (пред­став­ля­ет­ся ко­пия сви­де­тель­ства о со­сто­я­нии средств из­ме­ре­ний в ла­бо­ра­то­рии), стел­ла­жа­ми для хра­не­ния об­раз­цов зер­на

29

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го со­ста­ва тех­ни­че­ских ру­ко­во­ди­те­лей, име­ю­щих со­от­вет­ству­ю­щее об­ра­зо­ва­ние

30

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го со­ста­ва тех­ни­че­ских спе­ци­а­ли­стов, име­ю­щих со­от­вет­ству­ю­щее об­ра­зо­ва­ние

31

На­ли­чие про­пуск­но­го ре­жи­ма

32

На­ли­чие ограж­де­ния тер­ри­то­рии

Ак­кре­ди­то­ван­ные ла­бо­ра­то­рии по экс­пер­ти­зе ка­че­ства зер­на

33

На­ли­чие ат­те­ста­та ак­кре­ди­та­ции ла­бо­ра­то­рии

34

На­ли­чие ак­тов от­бо­ра проб

35

На­ли­чие жур­на­ла ре­ги­стра­ции проб зер­на

36

За­пол­не­ние про­то­ко­лов ис­пы­та­ний по уста­нов­лен­ной фор­ме или за­пол­не­ние про­шну­ро­ван­но­го, про­ну­ме­ро­ван­но­го и скреп­лен­но­го под­пи­сью за­ве­ду­ю­ще­го ла­бо­ра­то­ри­ей жур­на­ла ре­ги­стра­ции ре­зуль­та­тов ис­пы­та­ний***

37

Оформ­ле­ние пас­пор­тов ка­че­ства зер­на по уста­нов­лен­ной фор­ме***

38

Со­блю­де­ние уста­нов­лен­ных сро­ков хра­не­ния ко­пий вы­дан­ных пас­пор­тов ка­че­ства зер­на

39

Хра­не­ние упа­ко­ван­ных и опе­ча­тан­ных проб зер­на на от­гру­жен­ные и хра­ня­щи­е­ся пар­тии в те­че­ние сро­ка дей­ствия пас­пор­та ка­че­ства зер­на

40

Хра­не­ние упа­ко­ван­ных и опе­ча­тан­ных проб зер­на при раз­но­гла­си­ях по ка­че­ству - до пол­но­го за­вер­ше­ния рас­смот­ре­ния раз­но­гла­сий

      Примечание:

* - Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 декабря 2011 года № 1676 «Об утверждении Правил ведения количественно-качественного учета зерна»;

** - Постановление Правительства Республики Казахстан от 30 ноября 2011 года № 1395 «Об утверждении Правил выдачи, обращения и погашения зерновых расписок, требований к образцу зерновых расписок и бланкам, на которых выписывается зерновая расписка, Правил выпуска, приобретения, хранения и уничтожения бланков зерновых расписок»;

*** - Постановление Правительства Республики Казахстан от 8 апреля 2008 года № 337 «Об утверждении Технического регламента «Требования к безопасности зерна».

Проверку проводил

______________ ____________________________________________ ________

   (должность)    (Фамилия, имя, отчество (при наличии) - (далее-Ф.И.О.))  (подпись)

Место печати

В случае выявления нарушений требований указываются номер и дата

составления предписания

(№ ____________ от «___» _____________ 20__ года)

С результатом

проверки ознакомлен

(согласен/не согласен) _________________________  ______________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)

«___» _____________ 20__ год.

По итогам проверки проверяемый объект _______________________________

                                            (наименование объекта)

переводится в категорию объектов (отметить знаком «+»):

вы­со­кой сте­пе­ни рис­ка

сред­ней сте­пе­ни рис­ка

незна­чи­тель­ной сте­пе­ни рис­ка

Должностные лица органа:

________________________  _______________  __________________________

        (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)

________________________  _______________  __________________________

        (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)

Руководитель органа:

__________________________________________  __________________

           (Ф.И.О., должность)                  (подпись)

Приложение 2

к Совместному приказу

и.о. Министра сельского хозяйства

Республики Казахстан

от 19 мая 2011 года № 18-03/277

и и.о. Министра экономического

развития и торговли

Республики Казахстан

от 16 июня 2011 года № 170

форма

Проверочный лист в сфере частного предпринимательства в области безопасности и качества хлопка

Наименование органа _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Акт о назначении проверки ___________________________________________

                                            (№, дата)

Наименование субъекта _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Бизнес идентификационный номер/индивидуальный идентификационный номер

_____________________________________________________________________

Адрес местонахождения субъекта ______________________________________

_____________________________________________________________________

№

Пе­ре­чень тре­бо­ва­ний

Со­от­вет­ству­ет

предъ­яв­ля­е­мым

тре­бо­ва­ни­ям

Не

со­от­вет­ству­ет

предъ­яв­ля­е­мым

тре­бо­ва­ни­ям

Хлоп­ко­пе­ре­ра­ба­ты­ва­ю­щие ор­га­ни­за­ции, ока­зы­ва­ю­щие услу­ги по

склад­ской де­я­тель­но­сти с вы­да­чей хлоп­ко­вых рас­пи­сок

1

На­ли­чие то­вар­но - транс­порт­ных на­клад­ных на хло­пок-сы­рец по­сту­пив­ший на хлоп­ко­при­ем­ный пункт

2

За­пол­не­ние ве­со­во­го жур­на­ла при­ем­ки хлоп­ка-сыр­ца по уста­нов­лен­ной фор­ме*

3

За­пол­не­ние кар­то­чек ана­ли­зов хлоп­ка-сыр­ца и жур­на­ла ре­ги­стра­ции ре­зуль­та­тов ана­ли­за влаж­но­сти и за­со­рен­но­сти хлоп­ка-сыр­ца по уста­нов­лен­ной фор­ме*

4

Оформ­ле­ние кви­тан­ций о при­ем­ке хлоп­ка-сыр­ца по уста­нов­лен­ной фор­ме*

5

Еже­днев­ная за­пись свод­ных дан­ных за день из кви­тан­ций о при­ем­ке хлоп­ка-сыр­ца по каж­дой пар­тии при­ня­то­го хлоп­ка-сыр­ца на при­ход хлоп­ка-сыр­ца в кни­гу ко­ли­че­ствен­но-ка­че­ствен­но­го уче­та хлоп­ка-сыр­ца

6

На­ли­чие ак­тов свер­ки при­ем­ки и от­прав­ки хлоп­ка-сыр­ца с хлоп­ко­при­ем­но­го пунк­та на хлоп­ко­очи­сти­тель­ный за­вод

7

Оформ­ле­ние по­кип­но­го от­ве­са хлоп­ка-во­лок­на по уста­нов­лен­ной фор­ме*

8

За­пол­не­ние жур­на­ла уче­та по­ступ­ле­ния про­дук­тов пе­ре­ра­бот­ки от про­из­вод­ства по уста­нов­лен­ной фор­ме*

9

Оформ­ле­ние от­че­тов о пе­ре­ра­бот­ке и по­ступ­ле­нии го­то­вой про­дук­ции по уста­нов­лен­ной фор­ме*

10

На­ли­чие жур­на­ла уче­та по­лу­чен­ных ре­ше­ний на от­груз­ку

11

Со­блю­де­ние уста­нов­лен­ных сро­ков хра­не­ния до­ку­мен­тов, от­ра­жа­ю­щих про­из­ве­ден­ные опе­ра­ции с хлоп­ком*

12

На­ли­чие ин­вен­тар­ных опи­сей, под­твер­жда­ю­щих про­ве­де­ние ин­вен­та­ри­за­ции на­ли­чия хлоп­ка-сыр­ца и про­дук­тов его пер­вич­ной пе­ре­ра­бот­ки

13

За­пол­не­ние ре­ест­ра хлоп­ко­вых рас­пи­сок по уста­нов­лен­ной фор­ме**

14

На­ли­чие до­ку­мен­та под­твер­жда­ю­ще­го пра­во соб­ствен­но­сти на хлоп­ко­очи­сти­тель­ный за­вод

15

На­ли­чие до­го­во­ра уча­стия в си­сте­ме га­ран­ти­ро­ва­ния ис­пол­не­ния обя­за­тельств по хлоп­ко­вым рас­пис­кам

16

На­ли­чие обо­ру­до­ва­ния, пред­на­зна­чен­но­го для осу­ществ­ле­ния тех­но­ло­ги­че­ских опе­ра­ций по пер­вич­ной пе­ре­ра­бот­ке хлоп­ка-сыр­ца в хло­пок-во­лок­но

17

На­ли­чие про­из­вод­ствен­но-тех­но­ло­ги­че­ской ла­бо­ра­то­рии для опре­де­ле­ния ка­че­ства хлоп­ка

18

На­ли­чие от­кры­той (кры­той) пло­щад­ки для скла­ди­ро­ва­ния и хра­не­ния хлоп­ка-сыр­ца

19

На­ли­чие ла­бо­ра­тор­но­го обо­ру­до­ва­ния для от­бо­ра проб и опре­де­ле­ния ка­че­ства хлоп­ка-сыр­ца на хлоп­ко­при­ем­ном пунк­те

20

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го со­ста­ва тех­ни­че­ских ру­ко­во­ди­те­лей

21

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­но­го со­ста­ва тех­ни­че­ских спе­ци­а­ли­стов

22

На­ли­чие про­пуск­но­го ре­жи­ма

23

На­ли­чие ограж­де­ния тер­ри­то­рии

Экс­перт­ные ор­га­ни­за­ции, осу­ществ­ля­ю­щие экс­пер­ти­зу ка­че­ства

хлоп­ка-во­лок­на и вы­да­чу пас­пор­та ка­че­ства хлоп­ка-во­лок­на

24

На­ли­чие на пра­ве соб­ствен­но­сти ли­бо в иму­ще­ствен­ном най­ме по­ме­ще­ния для клас­сер­ской оцен­ки хлоп­ка-во­лок­на, от­ве­ча­ю­ще­го уста­нов­лен­ным тре­бо­ва­ни­ям***

25

На­ли­чие ком­плек­та утвер­жден­ных или до­пу­щен­ных к при­ме­не­нию в Рес­пуб­ли­ке Ка­зах­стан стан­дарт­ных об­раз­цов внеш­не­го ви­да хлоп­ка-во­лок­на

26

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных спе­ци­а­ли­стов для функ­ци­о­наль­но­го и тех­ни­че­ско­го об­слу­жи­ва­ния из­ме­ри­тель­ной ав­то­ма­ти­зи­ро­ван­ной си­сте­мы ис­пы­та­ний хлоп­ка-во­лок­на

27

На­ли­чие ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных экс­пер­тов по хлоп­ку (клас­се­ров), име­ю­щих со­от­вет­ству­ю­щее спе­ци­аль­ное об­ра­зо­ва­ние

28

За­пол­не­ние жур­на­ла ре­ги­стра­ции по­кип­но­го от­бо­ра проб хлоп­ка-во­лок­на

29

За­пол­не­ние жур­на­ла при­ем­ки проб хлоп­ка-во­лок­на

30

Оформ­ле­ние пас­пор­та ка­че­ства хлоп­ка-во­лок­на по уста­нов­лен­ной фор­ме***

31

Хра­не­ние проб хлоп­ка-во­лок­на в ла­бо­ра­то­рии экс­перт­ной ор­га­ни­за­ции по­сле ис­пы­та­ний до от­груз­ки пар­тии вла­дель­цем хлоп­ка-во­лок­на

Ак­кре­ди­то­ван­ные ла­бо­ра­то­рии по экс­пер­ти­зе ка­че­ства хлоп­ка

32

На­ли­чие ат­те­ста­та ак­кре­ди­та­ции ла­бо­ра­то­рии

33

На­ли­чие ак­тов от­бо­ра проб

34

За­пол­не­ние жур­на­ла ре­ги­стра­ции проб хлоп­ка-сыр­ца по уста­нов­лен­ной фор­ме****

35

За­пол­не­ние жур­на­ла ре­ги­стра­ции удо­сто­ве­ре­ний о ка­че­стве хлоп­ка-сыр­ца по уста­нов­лен­ной фор­ме****

36

Оформ­ле­ние удо­сто­ве­ре­ний о ка­че­стве хлоп­ка-сыр­ца раз­бор­чи­во и без ис­прав­ле­ний по уста­нов­лен­ной фор­ме****

37

Хра­не­ние ко­пий вы­дан­ных удо­сто­ве­ре­ний о ка­че­стве хлоп­ка-сыр­ца в те­че­ние од­но­го го­да

38

Хра­не­ние проб хлоп­ка-сыр­ца на от­гру­жен­ные и хра­ня­щи­е­ся пар­тии - в те­че­ние сро­ка дей­ствия удо­сто­ве­ре­ния о ка­че­стве

39

Хра­не­ние проб хлоп­ка-сыр­ца на от­гру­жен­ные и хра­ня­щи­е­ся пар­тии -при раз­но­гла­си­ях по ка­че­ству - до пол­но­го за­вер­ше­ния рас­смот­ре­ния раз­но­гла­сий

      Примечание:

* - Постановление Правительства Республики Казахстан от 9 июня 2012 года № 773 «Об утверждении Правил ведения количественно-качественного учета хлопка»;

** - Постановление Правительства Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 1602 «Об утверждении Правил выдачи, обращения, аннулирования и погашения хлопковых расписок»;

*** - Постановление Правительства Республики Казахстан от 4 декабря 2007 года № 1173 «Об утверждении квалификационных требований, предъявляемых к экспертной организации и Правил проведения экспертизы качества хлопка-волокна и выдачи паспорта качества хлопка-волокна»;

****- Постановление Правительства Республики Казахстан от 28 июня 2012 года № 868 «Об утверждении Правил проведения экспертизы качества хлопка-сырца и выдачи удостоверения о качестве хлопка-сырца, формы (образца) удостоверения о качестве хлопка-сырца и формы (образца) паспорта качества хлопка-волокна».

Проверку проводил

______________ ____________________________________________ ________

   (должность)    (Фамилия, имя, отчество (при наличии) - (далее-Ф.И.О.))  (подпись)

Место печати

В случае выявления нарушений требований указываются номер и дата

составления предписания

(№ ____________ от «___» _____________ 20__ года)

С результатом

проверки ознакомлен

(согласен/не согласен) _________________________  ______________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)

«___» _____________ 20 __ год.

По итогам проверки проверяемый объект _______________________________

                                            (наименование объекта)

переводится в категорию объектов (отметить знаком «+»):

вы­со­кой сте­пе­ни рис­ка

сред­ней сте­пе­ни рис­ка

незна­чи­тель­ной сте­пе­ни рис­ка

Должностные лица органа:

________________________  _______________  __________________________

        (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)

________________________  _______________  __________________________

        (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)

Руководитель органа:

__________________________________________  __________________

           (Ф.И.О., должность)                  (подпись)