P1300001391 Утратил силу

Об утверждении перечня и форм свидетельств подготовки специалистов морского транспорта в соответствии с требованиями международных договоров Республики Казахстан в области торгового мореплавания

Правительство Республики Казахстан (Премьер-Министр РК)(старое название: Кабинет Министров Казахской ССР; Кабинет Министров РК; Премьер-Министр Казахской ССР; Совет Министров Казахской ССР; Совет народных комиссаров Казахской ССР)
Принят 24.12.2013 · Изменён 10.08.2015 · Форма Постановление, Перечень · Рег. номер 76298 · Юр. сила Постановление правительства

Об утверждении перечня и форм свидетельств подготовки специалистов морского транспорта в соответствии с требованиями международных договоров Республики Казахстан в области торгового мореплавания

      В соответствии с подпунктом 31-1) пункта 2 статьи 4 Закона Республики Казахстан от 17 января 2002 года «О торговом мореплавании» Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:

      1. Утвердить прилагаемые:

      1) перечень свидетельств подготовки специалистов морского транспорта в соответствии с требованиями международных договоров Республики Казахстан в области торгового мореплавания;

      2) формы свидетельств подготовки специалистов морского транспорта в соответствии с требованиями международных договоров Республики Казахстан в области торгового мореплавания.

      2. Настоящее постановление вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня первого официального опубликования.

Премьер-Министр Республики Казахстан

С. Ахметов

Утвержден

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Перечень свидетельств подготовки специалистов морского транспорта в соответствии с требованиями международных договоров Республики Казахстан в области торгового мореплавания

      1. «Начальная подготовка и инструктаж по вопросам безопасности для всех моряков»;

      2. «Специалист по спасательным шлюпкам, плотам и дежурным шлюпкам, включая скоростные дежурные шлюпки»;

      3. «Борьба с пожаром по расширенной программе»;

      4. «Оказание первой медицинской помощи на судне»;

      5. «Медицинский уход на судне»;

      6. «Подготовка лиц командного состава, ответственных за охрану судна»;

      7. «Подготовка или инструктаж по вопросам, относящимся к охране, для всех моряков»;

      8. «Подготовка и квалификация капитанов, лиц командного и рядового состава, а также другого персонала пассажирских судов»;

      9. «Начальная подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава в отношении грузовых операций на нефтяных танкерах и танкерах-химовозах»;

      10. «Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава по расширенной программе в отношении грузовых операций на нефтяных танкерах»;

      11. «Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава по расширенной программе в отношении грузовых операций на танкерах-химовозах»;

      12. «Начальная подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава в отношении грузовых операций на танкерах-газовозах»;

      13. «Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава по расширенной программе в отношении грузовых операций на танкерах-газовозах».

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 1

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Начальная подготовка и инструктаж по вопросам безопасности

для всех моряков»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/1, таблиц A-VI/1-1, A-VI/1-2, A-VI/1-3, A-VI/1-4 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

   (наименование учебного заведения, проводившего подготовку)

                           программа включает:

      способы личного выживания;

      противопожарная безопасность и борьба с пожаром;

      оказание первой медицинской помощи;

      личная безопасность и общественные обязанности

                              Дата выдачи «__» _________ 20 __ г.

      М.П.                    Действителен до «__» _________ 20 __ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

          (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Safety familiarization basic training and instruction

for all seafarers»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/I, tables A-VI/1-1, A-VI/1-2, A-VI/1-3, A-VI/1-4 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                         on the program including:

      personal survival techniques;

      fire prevention and fire-fighting;

      elementary first-aid;

      personal safety and social responsibilities

                                Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal             Expires until «__» _________ 20__

                             Head of the training institute (center) _______________________

                                               (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 2

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Специалист по спасательным шлюпкам и плотам и дежурным

шлюпкам, включая скоростные дежурные шлюпки»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/2, таблиц A-VI/2-1, A-VI/2-2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

    (наименование учебного заведения, проводившего подготовку)

                              Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                    Действителен до «__» _________ 20__ г.

                           Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

      (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Proficiency in survival craft, rescue boats and fast rescue boats»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/2, tables A-VI/2-1, A-VI/2-2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                    Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal                 Expires until «__» _________ 20__

                              Head of the training institute (center) _______________________

                                               (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 3

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Борьба с пожаром по расширенной программе»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/3, таблицы A-VI/3 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

   (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                               Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                     Действителен до «__» _________ 20__ г.

                            Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

      (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Advanced fire-fighting»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/3, table A-VI/3 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal             Expires until «__» _________ 20__

                         Head of the training institute (center) _______________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 4

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Оказание первой медицинской помощи на судне»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/4, таблицы A-VI/4-1 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

      (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                               Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                     Действителен до «__» _________ 20__ г.

                        Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

                                           (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Medical first aid on board»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/4, table A-VI/4-1 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                 Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal              Expires until «__» _________ 20__

                           Head of the training institute (center) _______________________

                                               (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 5

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Медицинский уход на судне»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/4, таблицы A-VI/4-2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

      (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                               Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                     Действителен до «__» _________ 20__ г.

                    Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

     (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Medical care on board»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/4, tables A-VI/4-2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                 Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal              Expires until «__» _________ 20__

      Head of the training institute (center) _______________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 6

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка лиц командного состава, ответственных за охрану судна»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/5, таблицы A-VI/5 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

  (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                             Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                   Действителен до «__» _________ 20__ г.

              Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                  (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Training of ship security officers»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/5, table A-VI/5 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                   Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal                Expires until «__» _________ 20__

            Head of the training institute (center) _______________________

                                        (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 7

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка или инструктаж по вопросам, относящимся к охране,

для всех моряков»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-VI/6, таблиц A-VI/6-1, A-VI/6-2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

      (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                              Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                    Действителен до «__» _________ 20__ г.

            Руководитель учебного заведения (центра) ________________________

      (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Security-related training and instruction for all seafarers»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-VI/6, tables A-VI/6-1, A-VI/6-2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

(name of the training center)

                             Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal          Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) _______________________

                                               (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 8

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка и квалификация капитанов, лиц командного и рядового

состава, а также другого персонала пассажирских судов»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/2, таблицы A-V/2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

   (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                              Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

       М.П.                   Действителен до «__» _________ 20__ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Training and qualification of masters, officers,

ratings and other personnel on passenger ships»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/2, table A-V/2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                            Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal         Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) _____________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 9

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Начальная подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава

в отношении грузовых операций на нефтяных танкерах и танкерах-химовозах»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/1-1, таблицы A-V/1-1-1 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

    (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                              Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                    Действителен до «__» _________ 20__ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Basic training of masters, officers and ratings

for oil and chemical tankers cargo operations»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/1-1, table A-V/1-1-1 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                             Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal          Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) _____________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 10

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава

по расширенной программе в отношении грузовых операций

на нефтяных танкерах»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/1-1, таблицы A-V/1-1-2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

  (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                               Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                     Действителен до «__» _________ 20__ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                 (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

Advanced training of masters, officers and ratings

for oil tankers cargo operations

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/1-1, table A-V/1-1-2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                    Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal                 Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) _______________________

                                               (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 11

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава

по расширенной программе в отношении грузовых операций

на танкерах-химовозах»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/1-1, таблицы A-V/1-1-3 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

      (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                             Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                   Действителен до «__» _________ 20__ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                  (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Advanced training of masters, officers and ratings

for chemical tankers cargo operations»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/1-1, table A-V/1-1-3 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                   Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal                Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) ______________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 12

Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Начальная подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава

в отношении грузовых операций на танкерах-газовозах»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество(при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/1-2, таблицы A-V/1-2-1 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

   (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                              Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                    Действителен до «__» _________ 20__ г.

      Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Basic training of masters, officers and ratings for

liquefied gas tankers cargo operations»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/1-2, table A-V/1-2-1 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                                  Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal               Expires until «__» _________ 20__

      Head of the training institute (center) ______________________

                                              (signature) full name

Утверждена

постановлением Правительства

Республики Казахстан

от 24 декабря 2013 года № 1391

Форма 13 Лицевая сторона

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

Герб

Республики Казахстан

СВИДЕТЕЛЬСТВО

«Подготовка капитанов, лиц командного и рядового состава

по расширенной программе в отношении грузовых операций

на танкерах-газовозах»

№ ХХХХХХХХ

____________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

      Успешно прошел курс подготовки в соответствии с национальными требованиями и требованиями раздела A-V/1-2, таблицы A-V/1-2-2 Международной конвенции о подготовке и дипломировании моряков и несении вахты 1978 года с поправками

_______________________________________________________________

  (наименование учебного заведения проводившего подготовку)

                           Дата выдачи «__» _________ 20__ г.

      М.П.                 Действителен до «__» _________ 20__ г.

                  Руководитель учебного заведения (центра) _____________________

                                                  (подпись) Ф.И.О.

Оборотная сторона

THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN

National emblem

of the Republic of Kazakhstan

CERTIFICATE

«Advanced training of masters, officers and ratings for

liquefied gas tankers cargo operations»

№ XXXXXXXX

This is to confirm, that

_____________________________________________

(Family name, first name, other name (if given))

      has successfully completed the course of training in accordance with the national requirements and requirements of section A-V/1-2, table A-V/1-2-2 of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended

_____________________________________________

      (name of the training center)

                              Date of issue «__» _________ 20__

      Official Seal           Expires until «__» _________ 20__

                  Head of the training institute (center) _______________________

                                              (signature) full name